甲状腺切除后 左甲状腺素片该怎么吃？
来源：“HAOYISHENG”微信号
对因患有甲状腺良性疾病如 Graves 病或结节性甲状腺肿而行甲状腺全切除术的患者来说，术后为维持正常甲状腺功能替代治疗不可避免。通常会依据血清 TSH 水平，服用合适剂量的左甲状腺素片（levothryroxine，LT4），获得正常的甲状腺功能。在对患有甲状腺恶性肿瘤的患者，则需压低 TSH 水平，因此 LT4 剂量要略高。
如何掌握合适的初始甲状腺素剂量，快速恢复患者甲状腺功能，目前仍是一个难题。剂量不足，引起暂时性甲减，会导致情绪低落和破坏性症状，如易疲劳、体重增加和生活质量下降等；剂量过多，又会引起暂时性甲亢，若发生心律失常，对老年患者尤为危险。
然而甲状腺素剂量改变导致的 TSH 水平变化要在几周后才会出现，如果初始给药剂量不当，因此将导致术后甲状腺功能恢复时间延长。为计算最适的初始甲状腺素剂量，大量文献研究探索了多种剂量计算因素，如理想体重、年龄、性别和 BMI 等，试图获得最适的初始剂量计算公式。
为此，来自加州大学欧文医学院的 Elfenbein 医学博士开展了一项前瞻性队列研究，提出了一种基于 BMI/sex 系数计算最适左甲状腺素剂量的方法，研究发表在近期的 The American College of Surgeons 杂志上。
该研究纳入自 2011 年 1 月 1 日至 2013 年 12 年 31 日间，共 330 名因甲状腺良性疾病接受甲状腺全切除术的患者。所有患者均在术后第一天开始服用 LT4，其中 180 名患者服药剂量根据 BMI 系数计算，其余 150 患者仅根据体重（1.6 μg/kg）计算剂量。
研究者根据之前发表的一项纳入 122 名患者的队列研究，基于回归分析得出一条左甲状腺素剂量与 BMI 最佳曲线。研究者根据患者 BMI 指数，选择合适的乘积系数，乘以患者实际体重，得出最适 LT4 剂量，如表 1。
结果发现，在术后首次检测 TSH 水平时，BMI 系数组 38.9%（70/180）的患者甲功水平已恢复正常，显著高于非 BMI 组患者（25.3%）。为了探索导致这种差别的原因，研究者根据首次检测 TSH 水平，将两队列患者分为甲亢组、甲功正常组及甲减组，对比分析发现这种变化是因为 BMI 系数组甲减患者显著减少，甲亢患者数量并无变化。
研究者进一步根据 BMI 指数将每个队列患者分为 3 组，发现 BMI 指数为 16~26 kg/m2 之间的患者，其 BMI 系数与非 BMI 系数组之间甲功正常患者数差别最大（49%：24%），同时也是唯一存在差别的两组。而当 BMI 指数高于 27 kg/m2 时，两个队列患者甲亢比例中明显增多，表明此时 BMI 系数计算方法会高估患者对 LT4 的需求。
所有患者术前服用合适剂量的 LT4，调节甲状腺功能。术后第 1 天开始，晨起空腹口服 LT4，甲状腺功能正常仅以血清学 TSH 0.45~4.50 mIU/L 为依据，6~8 周后测定血清 TSH 水平，调整 LT4 剂量，连续两次实验室结果甲功均正常后，即作为维持剂量。采用双变量分析对比 BMI 系数组与非 BMI 组差异，然后各队列患者根据 BMI 分组，对比分析各组间术后首次检测 TSH 时，甲功正常患者百分比。
最终基于多因素回归分析，在排除了术前 TSH 水平、Graves 病、年龄及体重等因素后，研究者发现患者性别对术后甲功恢复有显著影响，尤其在 BMI 指数高的患者中影响更大。
因此，研究者最终在之前的 BMI 系数计算中引入了性别因素，得到了修订后的 BMI/sex 剂量系数计算表（表 2）。
总结
此研究中，虽然并无统计学差异，但 BMI 指数大于 26 的患者年龄相对较大。由于老年人其体内甲状腺素代谢减少，且超重比例相对较高，因此可以部分解释为何研究中 BMI 系数计算方法会在部分超重患者中出现偏差。
另外，研究中纳入的男性患者比例明显偏低，因此难以得出性别因素与甲状腺素剂量之间的关系。在亚组分析中，该研究发现在 BMI 大于 26 的患者中，女性患者经 BMI 系数计算的 LT4 剂量有偏高的趋势，与之前的报道认为女性相比于男性，其甲状腺素需求更高的结论相反。且基于常识，女性患者通常患甲状腺相关疾病的比例要高于男性。
同时由于该研究中，LT4 在低剂量时最小增量为 12.5 μg，在大于 150 μg 时，最小增量达到 25 μg，因此存在的舍入误差，也将导致患者在服用 LT4 时剂量并不精确，影响最终结果。
虽然仍存在着缺点和不足，但译者以为本研究中经过修订后的 BMI/ 性别剂量系数计算表，对术后确定甲状腺素最适初始剂量，快速恢复患者术后甲功仍有很高意义，目前研究者们也正在启动前瞻性研究验证其价值。