视网膜异常：14种全身性疾病的征象
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视网膜可以为许多全身性疾病的诊断和严重程度评估提供信息。尽管许多视网膜异常没有特异性，但早期识别有助于预防眼科并发症及视力减退。下图为正常视网膜图像（右眼眼底）。动静脉直径的比例为2:3；主要的视网膜血管为颞下和颞上支，鼻支在视神经乳头的右侧；黄斑区可见光反射，还可见到底层的脉络膜血管。
图1
图2为正常的左眼眼底图，视神经乳头（视盘）在左侧（黄色箭头）。从视神经流出的血管是视网膜小动脉（红色箭头），流向视神经的血管为视网膜静脉（蓝色箭头）。右边较暗的区域缺乏血管分布，是黄斑和中央凹（绿色箭头）。
图2
52岁男性，主诉为头痛和视物模糊。BP 190/118 mmHg，其余查体无明显异常。眼底检查（图3）发现：视网膜小动脉狭窄，视网膜小动脉光反射增强（白色箭头），视网膜硬性渗出（蓝色箭头），棉絮状渗出点（黑色箭头），火焰状出血（红色箭头）。正确的诊断是？
图3
A.视网膜中央静脉阻塞
B.视网膜分支静脉阻塞
C.黄斑水肿
D.高血压性视网膜病变
答案：D。高血压性视网膜病变是慢性高血压的终末器官效应。药物治疗后，出血、渗出以及棉絮状渗出点消失，但小动脉狭窄和动脉光反射增强仍然存在（图4）。
图4
68岁男性，既往无眼部异常，一天早上醒来突然发现右眼视力严重下降，无疼痛。体检发现，患者右眼可以看清指数，但无法看到视力表上最大的字母。既往有高血压病史。检查发现：右眼瞳孔传入缺陷，右侧视神经苍白肿胀（图5，黄色箭头）。左眼视物正常，眼底检查正常。正确的诊断是？
图5
A.视网膜中央静脉阻塞
B.缺血性视神经病变
C.低眼压
D.视乳头水肿
答案：B。缺血性视神经病变的特征为视力下降伴视盘苍白肿胀（图6，箭头），且二者相关；视盘或神经视网膜层可见火焰状出血灶，周围可有棉絮状渗出物。视力损伤通常是突发的、永久性的，有些可在数周或数月内恢复。老年患者可伴无力、多肌痛、咀嚼疼痛等（颅内动脉炎）。若无全身症状，诊断很可能是非动脉炎病因。
图6
图7示视神经乳头肿胀、充血（黄色箭头），周围视网膜水肿和出血（红色箭头）。右眼眼底表现相似。患者有头痛史2年，近来伴随平衡困难；视力和视野均正常，但两个视野盲区的面积增大。迅速进行了脑影像学检查，诊断为后颅窝占位性病变。占位导致颅内压增高，进而引起视乳头水肿。
图7
图8示视乳头水肿（黄色箭头）也可以见于特发性颅内压增高（假性脑瘤）患者。这名42岁的女性患者体重指数为38 kg/m2，既往头痛史1年。过去1个月中，她发现每天出现视力变暗的短暂发作。最终诊断为特发性颅内压增高。特发性颅内压增高通常发生于明显超重的中年女性，可伴月经失调；四环素、生长激素注射以及维生素A/视黄酸摄入过量也可引起该病。
图8
72岁女性，无特殊病史，突发左眼无痛性视力下降。图9示视网膜局部水肿和苍白（黑色箭头）；视网膜小动脉无栓子；黄斑区可见早期樱桃红斑（蓝色箭头）。右眼配戴眼镜的视力是20/25，左眼仅有光感和黑蒙性瞳孔反应。过去3周中，患者经历了3次左眼短暂的单眼视力下降，每次持续时间不超过1分钟。诊断是？
图9
A. 青光眼
B. 前部缺血性视神经病变
C. 视网膜中央动脉阻塞
D. 视网膜脱离
答案：C。视网膜中央动脉阻塞（图10）通常有栓塞病因，栓子可能来源于心脏或者动脉；也可能发生血栓闭塞，有时病因可能是颅动脉炎。该患者的大脑和另一只眼睛也有发生动脉栓塞的风险。
图10
82岁房颤患者，视力下降36小时后，眼底可见右侧视网膜中央动脉阻塞导致的樱桃红斑（图11），视网膜苍白、肿胀（视网膜神经纤维层缺血性水肿）。
图11
76岁女性，左眼下半象限视野黑朦。图12示左上视网膜动脉分布区苍白、水肿，上半象限鼻侧和颞侧分支分叉处栓塞性闭塞；可见两处火焰状出血。诊断为：视网膜中央动脉闭塞。
一名62岁的家族性高脂血症女性在常规眼科检查中发现左眼视网膜动脉分叉处有一亮斑（图13，蓝色箭头）。近一年期间，患者有过2次短暂的视物模糊发作，但她不确定是单眼还是双眼。目前患者无症状，视力和视野均正常，双侧颈动脉可闻及杂音。视网膜为何种表现？
图13
A. 视网膜大动脉瘤
B. 血小板纤维蛋白栓
C. 钙栓子
D. Hollenhorst斑
答案：D。Hollenhorst斑（图14）为胆固醇栓子阻塞视网膜血管而形成。该患者的左侧颈动脉狭窄达90%，后来进行了手术。因此，患者没有发生视力下降或卒中。该患者的脑血管等其他血管也可能发生栓塞，但可能发生自溶或栓子较小。即使是无症状的患者，也要追溯栓子的来源。
图14
68岁男性，有慢性房颤，右眼下半象限曾有视力下降，持续时间2天。眼底检查（图15）可见视网膜动脉颞支的第一分叉处有Hollenhorst斑（蓝色箭头），还可见视网膜颞侧上部及黄斑上部水肿。
图15
视网膜静脉阻塞（图16）的几率是视网膜小动脉闭塞的10倍。其危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、高黏滞综合征（HVS）。瞳孔传入缺陷使视力恢复的可能性降低。目前的治疗包括玻璃体内注射抗VEGF剂，此外还有阿司匹林、抗凝剂、溶栓剂和类固醇。视网膜中央静脉阻塞的并发症包括新生血管性青光眼。
图16
32岁男性，患有艾滋病，接受了常规眼科检查，无眼部症状，眼底如图17。箭头所示为何种病变？
图17
A. 棉絮斑
B. 火焰状出血
C. 印迹样出血
D. 视网膜水肿
答案：A。棉絮斑（箭头）提示小血管闭塞引起的视网膜微梗死。若黄斑不受累则视力是好的。棉絮斑可能是艾滋病活动的标志。棉絮斑快速进展或视力下降可能是视网膜巨细胞感染的征象，后者是艾滋病的常见并发症。
图18
28岁女性，左眼视物模糊。患者近两个月不明原因出现疲劳、体重下降、易挫伤。图19示整个视网膜出现散在的火焰和印记样出血（红色箭头），左侧黄斑区帆船状出血（蓝色箭头）。引起上述视网膜病变的系统性疾病是？
图19
A. 糖尿病
B. 系统性红斑狼疮
C. 急性白血病
D. 甲亢
答案：C。很多疾病可引起视网膜出血，如糖尿病性视网膜病变等。本例经临床诊断为急性白血病。视网膜出血是急需白血病的常见表现。患者血小板减少，会影响凝血功能；白血病计数升高，影响视网膜血流引起缺血和出血。对于一个没有新近创伤、眼部手术史，无糖尿病、高血压或新生血管性年龄相关性黄斑变性的患者，如果出现视网膜出血则需要进行检查和评估。
图20
图21为一名37岁男性的左眼眼底图，患者近3周出现低热、心脏杂音，近来自觉左眼中心视物模糊。图中可见视网膜少量出血（黄色箭头），黄斑区出血且中心有白色区域（蓝色箭头），是凝固的纤维蛋白和/或微梗死。这被称为中心白点网膜出血，即Roth斑。以前认为，Roth斑是亚急性细菌性心内膜炎的表现。但其他原因也可导致Roth斑，例如脓毒症、白血病、严重贫血、HIV相关视网膜病变等。
图21
64岁男性，超重，有2型糖尿病。常规体检发现双侧视网膜散在出血灶；图22示，左侧视网膜多个印迹样出血（蓝色箭头），微动脉瘤（红色箭头）。该患者为何种视网膜病变？
图22
A. 增殖性糖尿病视网膜病变
B. 非增殖性糖尿病视网膜病变
C. 终末期糖尿病视网膜病变
D. 糖尿病性黄斑水肿
答案：B
非增殖性糖尿病视网膜病变，即视网膜表面无新生血管。图23可见新生血管，为增殖性糖尿病视网膜病变。病史15年的2型糖尿病患者中有至少50%会有不同程度的糖尿病性视网膜病变。
图23
52岁女性，1型糖尿病史30余年，图24可见视网膜微内血管异常（黑色箭头）、视网膜出血（红色箭头）及细胞样体（cytoid bodies，蓝色箭头）。该图提示严重的非增殖性糖尿病视网膜病变。视网膜内微血管异常包括视网膜层内新生血管和先前存在的连接小静脉和小动脉的分流开放。
图24
非增殖性糖尿病视网膜病变可进展为增殖性糖尿病视网膜病变。严重的非增殖性糖尿病视网膜病变患者中有15%在1年内进展为增殖性糖尿病视网膜病变。图25所示，除了视网膜内微血管异常（黑色箭头），从非增殖性病变进展为增殖性病变往往还会有静脉串珠样改变（蓝色箭头）。大型前瞻性对照研究显示，通过更好地控制血糖可延缓糖尿病性网膜病的进展。
图25
37岁男性，1型糖尿病史27年，左眼眼底（图26）可见视网膜、视神经周围新生血管（红色、黄色箭头）。诊断为：增殖性糖尿病视网膜病变，治疗最好采用全视网膜光凝术来减少VEGF介导的新生血管形成。大约25%的1型糖尿病患者和20%的2型糖尿病患者经过15年会出现增殖性糖尿病视网膜病变。
图26
图27提示终末期糖尿病视网膜病变。46岁患者，1型糖尿病史30年，血糖控制不佳，曾有增殖性糖尿病视网膜病变，玻璃体反复出血，视网膜表面纤维增生，继发牵拉性视网膜脱离。
图27
图28示右眼眼底可见渗出（黄色箭头）、出血（红色箭头）及黄斑区水肿。该患者58岁，2型糖尿病史15年，血糖控制不佳，伴有渐进性阅读困难。诊断为：糖尿病性黄斑水肿。糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病患者视力下降最常见的原因。
图28