乳房整形手术：安全美容两不误
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对于想要保留乳房的巨型乳腺肿瘤患者来说，乳房整形手术安全、有效，患者也认可术后的乳房外观。同样面对局部晚期或者复发性乳腺癌患者，该术式也能够有效控制疾病进展，减轻临床症状。
近日，泰国国立玛希隆大学的 Chirappapha 医师通过分析三种不同类型乳腺肿瘤的手术治疗情况，介绍了乳房整形手术，文章发表在 Gland Surg 上。
乳腺良性肿瘤
首先讲述乳腺良性肿瘤，包括乳腺增生症。乳腺假血管瘤样间质增生（PASH）、乳腺分叶状肿瘤、乳房纤维腺瘤等。每种疾病的治疗原则不尽相同，关键点在于术前组织学诊断及肿瘤切除后的乳房重建。
乳腺芯针穿刺活检术（CNB）是术前组织学诊断的较好手段，由于纤维腺瘤与分叶状肿瘤可能具有相似的组织学特性，临床中发现，若患者年龄较大，肿瘤较大且增长较快，则患分叶状肿瘤的可能性大。尽管如此，仅仅依靠 CNB 来区分良性乳腺肿瘤的组织学特征依旧很难。
因此究竟是要清除整个病变区还是做大范围切除，都需要临床医生做决定。如果分叶状肿瘤切除范围过小，那么就很有可能要进行二次切除，有研究建议至少要保证 1 cm 的切缘。
巨大的良性乳腺肿瘤切除术后，行乳房重建非常重要。若乳房 20%-50% 体积被切除，就会发生 II 型乳房畸形。图 1 显示双环法行乳房重建。
图 1 为 40 岁女性患者，右侧乳房可见一明显肿块，2 年内肿块大小由 2.4 cm 长至 10 cm。穿刺活检结果显示「纤维腺瘤」，最后切除肿物的病理学结果为：巨大纤维腺瘤。（A）术前外观可见凸起肿物；（B）术中切除的巨大肿瘤及连同肿瘤一起切除的皮肤；（C）使用 350cc 的假体植入，行双环法乳房固定术，患者的术后外观图
对于乳腺分叶状肿瘤，如果考虑行全乳切除，可用带蒂横向腹直肌（TRAM）皮瓣行乳房重建（图 2A、B）。
图 2 为 39 岁女性患者，左侧乳房巨大占位，诊断为乳腺巨大良性分叶状肿瘤，CNB 穿刺结果为「良性分叶状肿瘤」。（A）外观可见巨大占位；（B）乳房切除术后行 TRAM 皮瓣乳房重建
乳腺恶性肿瘤
随后，介绍了乳腺恶性肿瘤行乳房整形手术的过程。CNB 穿刺结果为恶性分叶状肿瘤的住院患者，肿瘤在乳房中所占有的大小比例对手术而言十分重要。由于包膜甚至正常组织中都有可能存在微小的恶性肿瘤细胞，所以通常切除范围需要更大。
单纯行乳房切除术而不行腋窝淋巴结清扫，适用于肿瘤占乳房大小比例较高的患者。手术需至少保证 1 cm 切缘。术后皮肤组织缺损巨大，行带蒂横向腹直肌皮瓣（TRAM）乳房重建术（图 3A～D）。
图 3 为 44 岁女性患者，左乳巨大占位。CNB 穿刺结果「恶性分叶状肿瘤」。（A）患者肿瘤占位外观；（B）行单纯乳房切除术，切缘距周围组织 3 cm；（C）使用带蒂 TRAM 皮瓣修补皮肤缺损；（D）术后 2 周情况
恶性分叶状肿瘤行乳房保守治疗（BCT）出现局部转移（LR）的患者，同时患者存在严重的乳房下垂，再次诊断后，排除远处转移。大多数 BCT 术后 LR 患者均进行乳房切除术，同时对侧乳房会行乳房缩小整形术，以达到良好的美容效果（图 4A、B）。
图 4 为左侧 BCT 后局部转移的恶性分叶状肿瘤患者，图中可见乳房严重下垂，胸腹部 CT 扫描、骨扫描未见明显转移灶。（A）乳房重建术前；（B）左乳切除并乳房重建及对侧乳房缩小整形术, 术后 6 周外观
乳腺癌姑息手术
最后，介绍的是乳腺癌患者在姑息状态下如何行乳房整形手术。远处转移的乳腺癌患者（临床分期为 IV 期）通常会进行姑息治疗，手术治疗并未提供更好的生存率，该类患者更加注重生存质量。
手术切除的范围包括全部肉眼可见占位，连带至少 2 cm 的周围皮肤范围。通过植皮手术来实现软组织缺损重建，重建方法的选择取决于缺损的位置和大小。
自体乳房皮瓣可用于修复皮肤缺损（图 5A～D）。此种方法手术时间较短，更适用于老年患者。乳房皮瓣的血运丰富，但美容效果较差。
图 5 为 65 岁女性患者，左乳巨大占位，诊断为左乳浸润性导管癌伴骨转移。CNB 穿刺结果为「浸润性导管癌」。胸腹部 CT 未见明显转移，但骨扫描发现转移灶。患者接受系统的激素治疗，骨转移情况稳定。（A）左乳巨大占位；（B）挽救性乳房切除术后皮肤缺损达到胸壁中部的范围；（C）使用右侧乳房皮瓣填补皮肤缺损；（D）术后 6 周外观
另外，使用前部和侧胸壁皮瓣可以修补较小或中等范围的皮肤缺损，也可以和其他皮瓣联合使用（图 6A～E）。因手术时间短，此方法同样适用于老年患者或者全身情况较差的患者，缺点是皮瓣量较小，无法覆盖大的皮肤缺损。
图 6 为 60 岁女性患者，左乳浸润性导管癌伴骨转移，经过系统治疗后，患者因为疼痛要求行乳房切除。（A）左乳巨大占位外观；（B）乳房切除术后皮肤缺损；（C）使用侧胸壁任意皮瓣转移覆盖缺损区；（D）术后 6 周正面外观；（E）术后 6 周侧面外观
亦可使用带蒂皮瓣。此种皮瓣的来源为背阔肌（LD）皮瓣或者横向腹直肌（TRAM）皮瓣，前者较为常用，通常用来填补较大的皮肤缺损（图 7A、B）。LD 皮瓣易于切取，活动度大，术后并发症少。
图 7 为 64 岁老年女性患者，右乳浸润性导管癌伴骨转移。（A）右乳皮肤粘连；（B）LD 皮瓣修补术后 6 周正面观
这里需要注意的是放疗后乳房整形手术的并发症。已有研究发现乳腺癌经放疗后行整乳房整形手术要格外谨慎。有研究发现这可能是由于放疗降低了移植皮肤软组织的依从性。我们观察到一例乳腺癌患者经放射治疗后行乳房切除术，并使用 LD 皮瓣移植进行局部重建，结果发生移植皮肤坏死（图 8A～D）。因此，外科医生在选择手术方法时更应慎重。
图 8 为 46 岁左乳复发性肿瘤患者，全乳放疗后行左乳切除并 LD 皮瓣移植，移植的皮瓣最终坏死。（A）乳房切除并皮瓣移植术后皮肤坏死，坏死主要发生于外上象限；（B）行皮瓣清创术；（C）使用 4-0 尼龙线二期缝合皮瓣；（D）清创及乳头再造术，术后 6 周外观
针对巨大的乳腺增生症，乳腺分叶状肿瘤以及乳腺癌 IV 期的患者，乳房整形手术不仅可切除肿瘤，减轻患者症状，亦有良好的美容效果，值得鼓励推广。