读懂这篇文章 马凡综合征「不麻烦」
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马凡综合征是一种少见的心脏畸形，发生在胎儿并能产前做出诊断的更为罕见。来自泰国的 Anuwutnavin 等在 J Ultrasound Med 杂志上报道了 1 例胎儿马凡综合征累及心脏的产前表现，详细描述了病情的演变过程并回顾分析了诊断思路。
患者 33 岁，G3P0A2，孕 21 周 +2 因常规超声发现胎儿左心相对扩大、心轴左偏就诊，未见其他结构畸形。孕妇父亲患有先天性主动脉瓣黏连，无结缔组织病家族史。最初超声心动图显示三尖瓣稍厚并轻度反流，伴右心轻度发育不全（图 1A），升主动脉内径略扩张（直径 5.4 mm，Z 值 3.2，图 1B），主动脉弓血流未见梗阻。胎儿心功能正常，无水肿，余心内外结构未见异常。根据上述表现，初步考虑为右心进行性发育不全。羊膜穿刺术后核型与染色体检查未见异常。
随后的数次超声随访显示左心和升主动脉持续扩张，三尖瓣与肺动脉瓣发育不良及反流更为明显，而且二尖瓣和主动脉瓣也逐渐出现反流。Z 值评估显示，左心逐渐扩大，右心属正常范围（图 1C 和 D）。至妊娠晚期，出现二尖瓣脱垂，并伴中重度反流，致左心房显著扩大。复查中，胎儿心外结构仅发现股骨偏长（>98% 同胎龄）、侧脑室（14 mm）和第三脑室轻度扩张，胎儿体重符合孕周。
孕 39 周 +5 行剖宫产分娩一 3320 g 女婴，1 分钟和 5 分钟 Apger 评分分别为 3 和 7 分。出生后体格检查表现为典型马凡综合征表型：蜘蛛样指、重叠指趾、面部畸形、皮肤皱纹、高腭弓和多关节挛缩。新生儿超声扫查证实了产前所见，显示多组瓣膜发育不良伴反流，左心扩大并主动脉环（9.4 mm，Z 值 2.4,）和主动脉根部（18 mm，Z 值 6.4）扩张。患儿因顽固性心衰和肺性高血压于第 19 天死亡。基因检测显示 FBN1 基因第 25 号外显子突变，确诊为马凡综合征。
图 1. 胎儿马凡综合征，A. 孕 21 周 +2 胎儿四腔心切面显示两侧心室不等大，右室（RV）看似略小，而左室（LV）相对扩大，三尖瓣看似轻度增厚，右室游离壁外可见少量心包积液；B. 孕 21 周 +2 胎儿矢状面显示主动脉根部扩张（箭头）；C. 根据孕周绘制的胎儿心脏结构 Z 值表；AV：主动脉瓣；Ao root：主动脉根部；LPA：左肺动脉；MV：二尖瓣；PV：肺动脉瓣；RPA：右肺动脉；TV：三尖瓣；D. 孕 32 周 +6 胎儿四腔心切面显示二尖瓣环扩大，测值 18 mm（Z 值 4.3）；LA：左房；RA：右房
马凡综合征，一种由 FBN1（15q21.1）基因突变导致的常染色体显性结缔组织病，活产儿发生率约为 1-3/10000。大多数病例出生后数年才出现阳性表型，新生儿期即表现有马凡综合征非常罕见，表明病情严重。马凡综合征预后常取决于心血管病变程度。
根据既往 9 例胎儿马凡综合征心血管表现的报道，最常表现为主动脉根部扩张并心脏扩大（90%）、其次分布为三尖瓣反流（80%）、二尖瓣反流（70%）、肺动脉瓣反流或肺动脉主干扩张（60%）和主动脉瓣反流（50%），二尖瓣或三尖瓣脱垂和心包积液仅占 20%-30%。报道中，心脏病变最早发现约在孕 21 到 22 周，包括主动脉根部扩张（Z 值 ≥ 2）和三尖瓣反流。进行性多组瓣膜反流多出现在妊娠晚期，起初累及三尖瓣和肺动脉瓣，其后也累及二尖瓣和主动脉瓣，可同时发生一侧或双侧心脏扩张。
本例报道中，心脏病变主要表现为主动脉根部扩张。起初为左心扩大合并三尖瓣和肺动脉瓣轻微增厚，所以推测为进行性右心发育不全综合征，并未考虑马凡综合征，但回顾检查发现早期即有明显主动脉根部扩张（Z 值 ≥ 2）。此外，二尖瓣和主动脉瓣瓣环 Z 值逐渐增大（≥ 2），而三尖瓣和肺动脉瓣仍在正常范围内（-2-2，图 1C）。因此，Z 值有助于区分右心发育不良和左心进行性扩大。
本病例产前羊水穿刺染色体检查结果正常，并未证实马凡综合征。因此，产前怀疑马凡综合征时，除进行绒膜绒毛取样、羊水穿刺外，还应进行着床前胚胎遗传学诊断，来确认是否存在 FBN1 突变，从而提高确诊胎儿马凡综合征的准确性。