约翰•霍普金斯抗菌用药指南：特殊药物和病原菌
来源：“HAOYISHENG”微信号
近期 Johns Hopkins 发布了 2015 年至 2016 年抗菌用药指南，该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现仅摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都为成人剂量。
指南全文共分十个部分，包括前言、抗菌药物限制分级、特殊药物的指南、特殊病原体的指南、微生物信息、多种感染的治疗指南、青霉素过敏等治疗相关信息、感染控制和附录。
特殊抗菌药物指南
该部分共介绍了头孢洛林、Ceftolozane/ 他唑巴坦、多粘菌素、达托霉素、厄他培南、磷霉素、利奈唑胺、替加环素、磺胺甲恶唑 / 甲氧苄啶、两性霉素 B 脂质体、米卡芬净、泊沙康唑、伏立康唑和肺炎疫苗，以及唑类抗真菌药物的相互作用。
1. 头孢洛林
头孢洛林是一种头孢菌素，体外对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在内的金色葡萄球菌、大部分链球菌和多种革兰氏阴性菌都有活性，但是对铜绿假单胞菌、不动杆菌或革兰氏阴性厌氧菌无效。
适应证：MRSA 肺炎或其他需要覆盖革兰氏阴性菌的严重感染；万古霉素治疗失败的 MRSA 导致的菌血症或心内膜炎。
不建议：有其他更经济方案的社区获得性肺炎（CAP）或者皮肤软组织感染（SSTI）；初始治疗。
其他：可能在导致非溶血的情况下，Coomb 试验阳性。如果怀疑药物导致的溶血则须停药。
2. Ceftolozane/ 他唑巴坦
头孢菌素复方制剂，对革兰氏阴性菌和一部分多重耐药菌（MDR）铜绿假单胞菌有效，对耐碳青酶烯肠杆菌科细菌（CRE）无效，体外对部分链球菌和革兰氏阴性厌氧菌有效，对葡萄球菌活性不确定。
适应证：MDR 铜绿假单胞菌感染
不建议：复杂腹腔感染（cIAI）或复杂尿路感染（cUTI）的经验性治疗（目前现有的其他药物可用且更经济）
3. 多粘菌素
体外对不动杆菌、铜绿假单胞菌有活性，对变形杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登菌、伯克菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌无效。
适应证：MDR 不动杆菌或者铜绿假单胞菌感染
不推荐：单独使用于革兰氏阴性菌敏感的经验性治疗
毒性：肾功能不全、神经肌肉阻滞、神经系统毒性；需每 2 周监测血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）
4. 达托霉素
达托霉素是一种脂肽类抗菌药物，对包括 MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）在内的大部分葡萄球菌和链球菌有效，对革兰氏阴性菌无效。
适应证：MRSA 或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）导致菌血症和感染性心内膜炎，且该患者对万古霉素严重过敏或万古霉素治疗失败；VRE 导致的肺炎以外的其他感染。
不推荐：肺炎，因其可被肺泡表面活性物质失活；革兰氏阳性菌的经验治疗；VRE 定植的尿路、呼吸道、伤口、引流管
毒性：肌病（CK 值 10 倍于正常值上限且无症状，或 5 倍于正常值上限有症状）；嗜酸粒肺炎。每周需监测高肌酸激酶（CK），经验性治疗时需更频繁监测。
5. 磷霉素
磷霉素是一种合成广谱抗菌药，体外对多数革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌有效，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、VRE 等。对不动杆菌没有活性。在美国该药只有口服剂量，药代动力学数据只来源于一次给药。
适应证：替代口服药物和 / 或对多种药物过敏的非复杂尿路感染（UTI）；VRE 导致的非复杂 UTI；MDR 的革兰式阴性菌导致的 UTI 的抢救治疗，如铜绿假单胞菌。初始治疗时应做药物敏感性试验。
不推荐：非尿路感染，因药物浓度不足；无症状菌尿。
毒性：头晕、头痛、恶心、乏力、消化不良等
6. 两性霉素 B 脂质体
两性霉素 B 脂质体和两性霉素 B 脱氧胆酸盐的治疗剂量有显著不同。因此不可照搬剂量。肾脏疾病终末期和透析患者使用脂质体较为合适。两性霉素为广谱抗真菌药物，对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌都有活性。
适应证：念珠菌眼内炎、心内膜炎、中枢神经系统（CNS）感染的一线治疗；隐球菌脑膜炎一线治疗；接合菌一线治疗；伏立康唑或泊沙康唑预防性使用导致的中性粒细胞减少性发热；侵袭性曲霉的替代治疗；念珠菌血症、念珠菌腹膜炎的替代治疗。
剂量：
1. 念珠菌血症、组织包浆菌病或其他非侵袭性念珠菌感染：3 mg/kg/d
2. 念珠菌眼内炎、心内膜炎、CNS 感染、克柔念珠菌血症：5 mg/kg/d
3. 丝状真菌侵袭感染：5 mg/kg/d
4. 粒细胞减少性发热、粒缺的念珠菌血症：3-5 mg/kg/d
5. 隐球菌脑膜炎：3-4 mg/kg/d
毒性：输液相关反应，如发热、寒战等；肾脏损伤，合并其他肾毒性药物时会导致肾损加重；电解质失衡；肺损伤，如胸痛、呼吸困难等；贫血；转氨酶升高。每天监测 BUN/Cr、钾、镁、磷，每 1-2 周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶。
7. 泊沙康唑
泊沙康唑是广谱唑类抗真菌药，对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌体外具有活性。建议使用中进行血药浓度监测。
适应证：联合两性霉素 B 治疗侵袭性接合菌，联用 7 天后单独使用；血液系统恶性肿瘤患者的预防；伏立康唑耐药的曲霉菌感染。
不建议：念珠菌血症；粒细胞减少性发热；曲霉菌的一线治疗
毒性：消化系统反应、头痛、转氨酶升高；严重的 QT 间期延长少见。建议每 1-2 周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶和胆红素。
8. 肺炎球菌疫苗
有两种肺炎疫苗对成人推荐使用，分别是肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和肺炎球菌结合疫苗（Prevnar 13，PCV13）。大部分患者应该序贯使用这两种疫苗，但是不能同时使用。
下面几种情况中两者都可以使用：≥ 65 岁成人；脑脊液漏或者人工耳蜗；功能性或生理性脾缺；先天性免疫缺陷或者 HIV 等等免疫抑制的患者。但是慢性治疗中的免疫健全的患者不推荐使用 PCV13。以上建议适用于 19 岁以上人群。
9. 唑类药物相互作用
唑类药物代谢主要受 CYP450 酶影响。CYP450 酶抑制剂可以减少代谢，酶诱导剂可以导致体内药物浓度升高。P 糖蛋白抑制剂可以减少外排泵导致浓度增加，P 糖蛋白抑制剂可以降低吸收。CYP450 抑制效价：伏立康唑 > 伊曲康唑 > 泊沙康唑 > 氟康唑。
特殊病原菌的指南
1. 厌氧菌
当有恶臭、感染接近粘膜表面、组织有气体或者厌氧环境应考虑厌氧菌的感染。标本采集需要非常严格。
2. 痤疮丙酸杆菌
以下情况应考虑检测该菌：CNS 分流感染；人工肩关节感染；其他人工植入物感染。
诊断：若高度怀疑该菌，因其生长缓慢，培养应延长至 10-14 天；用于培养的标本应选择组织或液体，而不应用拭子；为避免污染，提高检出率应送检多种标本，包括关节液、炎症组织、滑膜等；组织标本同时应送病理。
治疗：青霉素 G 2-3 百万单位 IV Q4 h，青霉素过敏时可用万古霉素
3. 链球菌
（1）α 溶血性链球菌
该菌是人体口腔和消化道的正常菌群。单次血培养检出通常代表污染或者暂居菌。
（2）β 溶血性链球菌
对青霉素敏感。对克林霉素的耐药率多变，如果需要使用大环内酯或克林霉素治疗时应做药敏。苯唑西林和萘夫西林等抗链球菌药物对 MSSA 是一线药物，但是对链球菌的效果稍差。四环素类和 TMP/SMX 对β溶血性链球菌耐药率高，不用于经验性治疗。
4. 多重耐药革兰阴性杆菌
该指南中 MDR 革兰阴性杆菌定义为：对碳青霉烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素不多于一种敏感，但是定义中未考虑磺胺类、四环素类、多粘菌素和舒巴坦。
MDR 铜绿假单胞：Ceftolozane/ 他唑巴坦或者抗假单胞 β 内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素；MDR 鲍曼不动杆菌 / 醋酸钙不动杆菌：β 内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素或者氨苄西林 / 舒巴坦联合氨基糖苷或者替加环素 ，严重感染时应考虑联合使用。
肝肾功能正常情况下治疗 MDR 和 CRE 感染剂量：
美罗培南：2 g IV q8 h，滴注时间大于 3 h
头孢吡肟：2 g IV q8 h，滴注时间大于 3 h
头孢他定 / 头孢吡肟：2 g IV 1 剂（弹丸式给药），大于 30 min，然后 24 h 持续滴注 6 g IV
哌拉西林 / 他唑巴坦：3.375 g IV 弹丸式给药，大于 30 min；然后 3.375 g IV q4 h 持续，滴注时间超过 4 h 或者 4.5 g IV q6 h，滴注时间超过 4 h
多粘菌素：5 mg/kg 一剂，然后 2.5 mg/kg IV q12 h
氨苄西林 / 舒巴坦：3 g IV q4 h（仅适用于 MDR 鲍曼不动杆菌）
替加环素：100-150 mg IV q12 h
Ceftolozane/ 他唑巴坦：1.5-3 g IV q8 h