美国高危产科医院子宫破裂抢救过程
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来自美国德克萨斯州西南医学中心的产科急救病例报告,体现了麻醉科高超的急救水平和高危产科的团队协作。
西南医学中心所属的帕克兰医院,是美国最大的产科所在地,所诊治的患者多为高危,贫穷,缺乏产前门诊的诊疗,所以紧急情况比较多见。从人员和设备上,该院产科平时都处于高度紧急预备状态,产科,麻醉,新生儿科之间由电话,对讲机,和头顶广播联络,楼道内有紧急指示灯,以免帮乱中走错地方。
当夜,产科值班医生由亚历山大医生( Dr. Alexander) 带领,麻醉科值班医生由陶为科医生(Dr. Tao) 带领。他们手下各有几名不同年资的住院医生,陶医生手下共有五名麻醉护士和住院医,还有一名技术员,每人都带有对讲机。。
凌晨两点,头顶广播紧急剖宫产到一号手术室。三科室人员立即同时赶到,得知病人刚到达不久, 护士发现胎心不好,叫产科住院医生看后紧急呼叫急诊剖宫产。大家齐手把病人抬到手术台上,陶医生等面罩给氧,放上心电,血压,和氧饱和仪。护士将一盆碘液泼上,麻醉科医生同时快速序贯诱导(RSI)。插管后,两名产科住院医迅速开腹,发现子宫破裂,取出胎儿后,病人血压仅 82/40mmHg。亚历山大医生立即洗手加入,护士们开始打电话给血库,陶医生开始用对讲机招呼额外麻醉人员。
大家赶到后,陶医生让凯西( Casey )和黛米(Tammy )左右各一同时试插桡动脉管,杰妮芙(Jennifer )建立16号静脉通道 ,技术员拿来压力传感器,血红蛋白器,和两个血液加热器。由于病人刚来不久,血库略有延迟,此时病人血压只有 60/30mmHg,最后测不出。凯西和黛米由于病人脉搏摸不到,桡动脉穿刺未成,陶医生接过凯西一侧穿刺成功,并让她去配推注肾上腺素。静脉推40-100 - 200 微克肾上腺素后,病人血压有所回升,但很快回落,肾上腺素改为滴注。陶医生和亚历山大医生都意识到病人可能很快会死在手术台上。护士推来了除颤仪和紧急药品车。
15分钟后,血液终于来了。大家快速输入六个单位红细胞,病人没有明显好转。于是立即通知血库启动大量输血协议( Massive Transfusion Protocol )。这是麻醉科和病理科协作制定的应对大出血的方案,按临床状况启动,无需实验室检查结果,一旦启动,血库就按方案,自动按顺序送血液制品,是在若干个单位红细胞后,再依次送若干血浆,血小板,冷沉淀,最后是合成第七因子,然后再重复。启动大量输血协议是一个严肃的决定,它可以使临床医生集中精力抢救病人,而由病理科医生指导血液制品的配额。但这个方案会消耗宝贵的资源,且耗资巨大 - 光一支第七因子就是 4500 美元。
血液制品到达后,两名护士负责查对后放心快速输入。输入20个单位红细胞后,病人血压仍偏低,而手术野中血液并不是太多。由于病人没有术前评估,不能排除心脏因素(围产心肌病,瓣膜病等)。陶医生让凯丽(Kellie) 建立中心静脉通道。凯丽技术娴熟,马上成功,中心静脉压显示仍然偏低,于是放心大胆继续输血。此时亚历山大医生已经完成子宫切除,告诉大家病人腹膜后有个巨大血肿,但好像已经自我压迫,他不准备去打开探查。
随着继续输血和手术进展,病人病情趋向稳定,静脉压和血红蛋白正常亚历山大医生把手术交给住院医生。下台后,产科和麻醉科医生握手庆贺,说要不是麻醉的有效抢救,病人必死无疑。陶医生称赞产科团队手术迅速有效。大家把病人交给凯西送重症监护病房(ICU),各自休息去了。
这次抢救,历时三小时,共用红细胞30单位,约20个单位血浆,约2个单位血小板,约2个单位冷沉淀,一支第七因子。第二支第七因子虽然送来了,陶医生和亚历山大医生确认手术野中没有异常凝血后,退回到血库。耗资就不知道了,反正病人也不会去付帐单。
大家都觉得很辛苦,但收获不少。住院医生和实习护士都学到了产科急症的处理。总结病例,在高危产科医院,成功抢救这样的病人,需要几个条件:
1.产房要有自己的手术室和各种麻醉及抢救设备,以便在一分钟内把病人放在手术台上,开始手术和抢救;
2.良好的交流方式:产科麻醉之间及时通气,不耽误时间。麻醉班子自己也要有自己的通讯方式,可以及时获得援助;
3.各方人员要训练有素,护士能识别胎心,到手术室后及时为手术和麻醉医生提供协助(取物品,对血等),麻醉、手术班子结构合理,高低年资搭配;
4.主治医生要胸有成竹,以指挥为主,不要忘记让手下人有锻炼机会。当然手下人不能解决的问题,自己应及时接手;
5.医院有良好的大环境,产科,儿科,麻醉,血库等科室紧密合作,且没有其他后顾之忧。
对大出血的复苏急救几个要点,上面的例子全部都关照到位了。
1.建立有效快速静脉通道
2.迅速稳定生命体征
3.迅速取得血源,并且无间断性的血库成分血液制品持续支持。
4.妇产科医生果敢决策,快速找到出血点,并且有效止血必要时能及时结扎动脉或切除子宫。
5.避免产生低体温,代谢性酸中毒及稀释性凝血功能障碍组成的死亡三角。
本例患者急诊实施剖宫产手术来不及签订知情同意书,实施紧急干预,由两名医生签字后实施证明有必要,俗称“Double-Doc”,对此国内医生仍有顾虑。
急救药品选择:国内常用的多巴胺,但作用机制太广泛但不清楚,在提高后负荷时,对心肌刺激较大,心律失常太多,心肌氧耗增大。至于最为得意的肾保护,也被证明是不存在的(Lancet.2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43)。在心衰和急救复苏方面,文献中很多关于多巴胺导致更坏结果的报告。显然多巴胺不适合于本急性病人。休克治疗中,去甲肾上腺素已经被证明效果优于多巴胺。但去甲肾上腺素 β作用太少,也不适用于本例患者。肾上腺素大量推注时,有强大的 β 和 α 作用,效果比多巴胺明显并可调节,是本例的首选。
我们还看到紧急剖宫产术时快速序贯诱导的实施和四分钟内剖出新生儿的流程,快速安全的处理,真正体现了:“手术医生治病,麻醉科医生保命!”国内许多医院包括我了解的一些省级医院都很少应用快速序贯诱导,这一点甚至从国内的教科书上可以看出来。我们的落后是全方面的,需要更虚心地学习。
本病例展现的团队协作尤其让我们羡慕佩服。我们有许多医院制订了急救流程,但缺乏训练。或者有些单位的训练考核仅限于治疗原则,类似于背教科书。然而熟练流畅分工明确的团队协作可能是我们更缺乏的,很多时候我们在这方面浪费了太多的时间。而对于急救患者,时间就是生命!
来源: 中国妇产科网