一个「危险」的小手术！上环 and 取环
本文作者：东莞市生殖医学中心 柳先廉
随着宫内节育器（IUD）的普遍使用，IUD 异位、嵌顿、断裂、IUD 残留及子宫穿孔等并发症的发生亦有所增加。
前阵子，在论坛看到一个取环遇上子宫穿孔的案例，虽然最后患者病情得到了控制，但过程也是一波三折，危险重重。
据文献报道，放（取） IUD 时子宫穿孔的发生率为0.3％，是常见的并发症[1]。其中，85％的穿孔不影响其它器官的正常功能且无任何临床症状，而另外15％则可能导致直肠狭窄、直肠穿孔、膀胱瘘、尿道瘘等严重并发症，甚至死亡[2]。
为了预防子宫穿孔的发生，在放（取） IUD 时应该注意些什么？对于一些特殊子宫状态，放（取） IUD 操作有哪些需要注意的细节？当出现 IUD 异位或取环失败时，我们还有哪些选择？
虽然放（取）环是个小手术，但并发症仍时有发生，充足的准备工作不仅可以规范操作，还能帮助医生梳理流程，减少不必要的失误。
任何医疗干预前，首先要做的是询问病史。
对于节育器放置和取出，我们需要了解：妇女是否患有严重的内外科疾病、婚育史、以往有无宫腔操作、剖宫产或其他涉及子宫的手术史、月经情况以及是否哺乳、过敏史（对金属和其他过敏）……
术前常规行妇科检查，仔细查清子宫位置、大小，有无畸形、过度前倾前屈或后倾，子宫或附件有无肿瘤，宫颈有无炎性息肉，排除生殖器官及盆腹腔或全身的急性炎症及盆腔内炎性包块等，如疑有子宫畸形时手术更应操作谨慎仔细。
排除妊娠、感染性疾病及禁忌症。
特别注意的是要明确子宫是否过度弯曲或有病变；取环时，环是否子宫内及在子宫内的位置是否正常（X线和阴道超声，必要时两项检查都得做）。
对于不同状态下的子宫，在放（取）环时需要根据实际情况修正操作方式，切不可强置强取，导致子宫损伤，甚至危及生命。
剖宫产术后，子宫损伤及瘢痕形成使子宫峡部不易完全恢复至孕前状态。盆腹腔粘连或手术悬吊使术后子宫形态失常，宫体与宫颈的比例接近 1:1 甚至宫颈更长，宫颈位置严重偏移于阴道前穹隆近阴道前壁并且固定，手术前首要的是需先扶正子宫充分暴露宫颈。
认真测量宫颈管长度，计算子宫体长度。
剖宫产术后放置节育器时，将宫颈钳钳夹的位置从常规的宫颈前唇改变为宫颈后唇，并稍向后牵拉，使宫口微张，利于放置器及 IUD 通过。同时宫颈钳也能抵挡放置器及 IUD 滑至阴道后穹隆，提高置器成功率，避免并发症的发生。
对 IUD 脱落、嵌顿于子宫瘢痕处取器时更需仔细认真。
如牵拉 IUD 无松动，则应考虑 IUD 嵌顿较深或异位于子宫肌层，不可盲目强取，尤其是使用取环钩时，防止子宫穿孔后损伤盆腹腔脏器及子宫破裂。此时，可行超声监视下取器术。取出嵌顿 IUD 时，要同时密切生命体征，术后加强用药。
单纯宫口紧的患者，可探针后小号扩宫棒稍扩张宫颈口。
对于宫口紧、宫颈坚硬扩张困难者，不可强行扩张，可用 1％ 的地卡因溶液0.5～1.0 mL滴在消毒棉签上，插入宫颈管内1～2 min后，地卡因溶液可通过宫颈黏膜弥散到宫颈肌层使内口松弛。
借助于子宫周围脏器充盈胀满方法纠正子宫方位[4]。
充盈膀胱方法：术前受术者自行憋尿或留置导尿管连接输液器快速向膀胱滴入生理盐水400～500 mL，B 超监测子宫位置变化及指导宫腔手术操作。
若发现膀胱灌注液体过多使纠正为后位，可排出部分液体，至 B 超下观察子宫呈水平位为止。
充盈直肠方法：用两层避孕套套入橡胶导尿管，末端用丝线扎紧制成水囊。术前从肛门插入直肠内，使水囊全部进入肛门内，连接50 mL注射器，注入生理盐水150～200 mL，B 超监测子宫位置变化及指导宫腔手术操作。
注意水囊末端应用卵圆钳钳紧固定于外阴消毒巾上，以避免实施静脉麻醉后肛门括约肌松弛造成直肠内水囊脱出，污染术区，影响手术。
绝经后妇女，术前 1 周开始口服倍美力 0.625 mg/d 或者补佳乐 2 mg，以软化宫颈。
术前晚，用 8 号导尿管插入宫腔或阴道后穹隆置入米索前列醇 200 ug，以扩张宫颈管，获得良好效果。
由于子宫萎缩在绝经前已开始，目前提倡将取器时间选在月经不规律至停经半年内，以利于降低取器困难的发生率[5]。
随着 IUD 留置时间的延长，其在子宫内发生异位、嵌顿、断裂的概率也随之增加，增加了取环的难度。遇到这种情况也不用一筹莫展，不妨试试以下几种方式。
根据 B 超检查结果确定子宫位置，指导临床处理，可取得满意结果，即使取环失败、穿孔也可以试试当时就在超声引导下取环[6]。
宫腔镜通过光源系统照亮放大视野，清晰可见宫腔形态及宫腔内情况，识辨 IUD 类型及其在宫腔内的位置，有无嵌顿及嵌顿深度；有无宫腔粘连、宫腔畸形、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等，然后根据不同情况做出处理。不过，宫腔镜操作时需膨宫，也需要注意相关并发症[5]。
需要强调的是：应用宫腔镜取器时间应距前次取器失败 1 个月以上。
当考虑节育异位到子宫肌层或者盆腔时，我们应该考虑进行宫、腹腔镜联合手术[7]。
但需要注意的是：尽管腹腔镜手术最适宜取出异位的 IUD，但当合并肠穿孔或脓毒症时，应避免此类操作，而采用开腹手术[8]。
IUD 异位至直肠腔实属罕见，若行传统开腹手术，有可能造成出血、感染，甚至肠漏形成，给患者带来不必要痛苦和经济损失。
在肠镜熟练掌握的情况下，可通过在骶管麻醉肠镜指示下取出完整的 IUD。采用此术式，具有损伤小，手术时间短，恢复好的优点，为患者避免了开腹手术所带来的痛苦及并发症。
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首发 | 妇产时间 题图 | shutterstock
编辑 | 龚珠萍 投稿及合作 | gongzp@dxy.cn
参考文献
[1] 吴尚纯．降低与宫内节育器放、取操作相关的并发症[J]．中国计划生育学杂志，2003，11(4)：214—217．
[2] 赵真;董白桦．宫内节育器常见并发症及其诊断[J]．中国计划生育学杂志．2012．20(5)：357-359.
[3] 赵真;董白桦．宫内节育器常见并发症的影响因素、预防及治疗[J]．中国计划生育学杂志．2012．20(6)：429-430.
[4] 黄显峰．充盈膀胱、直肠纠正子宫过度倾屈的临床应用[J]．中国计划生育学杂志．2011．19(10)：636-637.
[5] 吴汝芳;张庆华．宫腔镜用于宫内节育器取出困难175例临床分析[J]．中国计划生育学杂志．2011．19(10)：633-635.
[6] 王莉;田禾;杨素勉;李丽．B超引导下子宫穿孔后取宫内节育器11例分析[J]．实用妇产科杂志．2010(8)：637-638.
[7] 楚素伟;刘继晓．宫内节育器致子宫穿孔27例分析[J]．中国计划生育学杂志．2008．16(5)：306-307.
[8] 杨华;魏振河．宫内节育器盆腹腔异位13例临床分析[J]．中国计划生育学杂志．2009(8)：503-504.
[9] 谢永萍;吴承福;周荣翠;贺华．吉妮宫内节育器异位直肠肠镜下取出1例[J]．实用妇产科杂志．2014．30(9)：708-709.
视频教学：关于取/放环的具体操作，花 4 分钟看看这个小视频也是极好的，「阅读原文」，学习一下。
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