二胎遇上瘢痕妊娠，为何清宫后包块还在长？
2010 年世界卫生组织的一份报告指出，中国剖宫产率已达 46.2%，是全世界剖宫产率最高的国家。
这势必导致剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的发病几率增加。
让我们一起来看一个病例：
患者病史
患者女，31岁，已婚，因「停经 40 天，间断阴道出血」于 2019-01-14 入院。
入院查体：外阴已婚经产式，阴道通畅，见少许咖啡色分泌物，宫颈尚光滑，子宫中前位，稍饱满，双侧附件区未触及明显异常。
盆腔 MRI 增强+平扫提示：1. 考虑瘢痕妊娠，胎盘穿透性植入不能排除；2. 宫腔积液。血 β-HCG 69194 IU/L。
入院后完善其他相关检查，无明显禁忌症。
根据辅助检查，患者的诊断已经比较明确了。一直以来，我院对此类患者采用「子宫动脉栓塞术+宫腔镜下清宫术」，取得良好的疗效。
治疗方案
于入院后第二日行「子宫动脉栓塞介入手术」；
隔日于全麻下行「宫腔镜检查术+无痛人流术」，吸刮出宫腔内组织物约 30 g，其中可见陈旧样绒毛组织。
术后病理：瘢痕处妊娠物标本，查见绒毛组织及滋养叶细胞，符合妊娠改变。
术后第一天患者一般情况好，给予出院。
到这里，本来应该完美的结束了，不料，在治疗后的随访过程中出现了意想不到的结果。
再次入院
嘱咐患者在当地医院定期复查 HCG 及彩超检查，出院后一周血 β-HCG降至 1341.3 IU/L。
彩超复查报告提示：子宫前壁混合回声团块（5.2 cm×4.0 cm,瘢痕妊娠胎盘植入可能，侵犯膀胱壁？）
正常情况下清宫术后的子宫应该基本恢复正常，因此怀疑术后并发症可能，嘱患者尽快住院处理。
入院查体：阴道通畅，见少许咖啡色分泌物，宫颈尚光滑，子宫中前位，约孕 2 月大小，双侧附件区未触及明显异常；
辅助检查：血红蛋白测定 112.0 g/L；肝功能正常；β-HCG 500.40 IU/L。
再次入院当天，于彩超引导下子宫瘢痕妊娠处注射 MTX 67.5 mg（根据 50 mg/m2 计算），患者无不适，次日查 β-HCG：387.40 IU/L。
出院后嘱继续口服米非司酮片早晚一片 25 mg，出院后一周 β-HCG 86.60 IU/L，第二周降为 34.20 IU/L，第三周降为 3.90 IU/L（正常值 0-10 IU/L），至此正常（清宫术后 38 天）。
出院后第二周查彩超子宫前壁混合回声团块（4.5 cm×3.1 cm），后复查团块缩小为 2.9 cm×1.9 cm，阴道出血停止。至此治疗才算圆满。
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠的一种特殊罕见类型，是指胚胎着床于子宫切口瘢痕处，并被纤维瘢痕组织和子宫肌层组织包围。
其治疗难点在于，囊胚植入子宫切口瘢痕处，容易发生子宫破裂、子宫大出血等严重并发症，甚至危及患者生命，需切除子宫。
因此一旦发现后，应尽早治疗，尽早清除，保守治疗的方式并不可取，但目前治疗方法尚未一，主要有以下几种：
子宫动脉栓塞与清宫术结合，是目前临床上较为常用的治疗方式。
经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血；栓塞后在Ｂ超监视下行清宫术，尽量清除胚囊绒毛，加快病变的吸收，并使术中大出血的风险大大降低。
此外，子宫动脉栓塞还可与甲氨蝶呤联合应用，以加强治疗效果。
适合一般情况良好，孕龄＜８ 周，Ｂ 超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度 ＜ 2 mm，血清 β-HCG ＜5000 IU/L 患者。
经甲氨蝶呤保守治疗后，在血 β-HCG 下降至正常后在 Ｂ 超监护下行清宫术。以缩短治疗时间，减少大出血的风险。
CSP 患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血，因此，对于 I 型，孕周小于 8 周的 CSP 可以在 B 超监视下行清宫术。但需要注意准备输血抢救的措施和备案。
手术可能有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术。
此法更适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。
该患者在介入治疗后 48 小时内行宫腔镜下清宫术，手术顺利，术中出血少，术后随访血 β-HCG 下降，看似一切都很顺利，术后11天复查彩超检查的结果让医生也很奇怪。
笔者也在思考，为什么会在术后子宫下段瘢痕处出现疑似胎盘植入的包块？
猜测是因为在吸刮时，宫腔镜手术中宫腔压力较大将少许的绒毛组织挤入瘢痕缝隙中，然后继续生长。
经科里讨论，我们采取了彩超引导下将MTX直接注入包块中，MTX按 50mg/m2 的剂量，患者无明显的副反应。术后继续随访，历时 38 天 β-HCG 降至正常，包块也逐渐缩小。
据报道，介入+清宫术血清 β-HCG 水平恢复正常的时间为（29.3±5.6）d。虽然这例患者在治疗过程中出现了意外，最后结局还是满意的。
特别提醒对患者的随访不能掉以轻心，必须严密监测血 β-HCG，每周一次至正常为止，1～2 周复查彩超检查以了解子宫恢复情况。
只要这样，才能让每个患者的治疗获得满意的结局。
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编辑 | 张秦溪
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