手术途中病人突然醒了，更可怕的是谁都没发现
现有证据表明，每 20 个患者中就有 1 个可能在全身麻醉中意外苏醒。绝大多数人过后不会记得这段经历，但少数人会清楚地记得那种恐怖的体验，形成创伤记忆。
麻醉在现代医学中扮演着重要角色，研究人员还在努力探索其中机制，从而为患者带来更好的医疗体验。
© Andrea Ucini at Anna Goodson Illustration for Mosaic
来源 Mosaic
作者 David Robson
编译 宋坤
编辑 戚译引
哪怕一件很小很小的事情，也能触发唐娜·彭纳（Donna Penner） 对十多年前一次手术的创伤性记忆。她极度害怕被关在车里，即使是衣服穿得不对劲也会加剧她的焦虑。“我的脖子上不能有任何紧的东西，因为这使我感到窒息，”唐娜说道。
唐娜今年 55 岁。45 岁生日前，因为严重的月经过多和痛经问题，她的家庭医生建议通过探索性手术来寻找原因。
那本应该是一个常规手术，但是由于一些未知的原因，全身麻醉失效了。
医生刚刚切开腹部时，唐娜苏醒了。而且，由于麻醉药物使她的身体仍处于麻痹状态，她无法发出任何信号来告诉医生。她只能僵硬而无助地躺在手术台上，让外科医生探究她的身体，体验着无法言说的痛苦。“我想，‘完了，我就要这样死在手术台上了；我的家人永远不会知道我最后几个小时经历了什么，根本没有人注意到我的状况。’”
这种挥之不去的心理创伤一触即发，并仍然令她 “每天晚上做两三个噩梦”。她已经请了病假，从而丧失了独立性。她觉得自己永远无法从十多年前的阴影中走出来，“这是一种终身监禁”。
多年来，术中知晓（anaesthesia awareness）一直笼罩在神秘之中。虽然像唐娜的这种极端经历非常少见，但目前证据表明大约 5% 的患者可能在手术台上醒过来——也有可能更多。
多亏了药物的遗忘效果，这些人中的大多数无法回忆起这段经历的任何细节；但我们是否应该关注这件事情，这既是一个实际问题，也是一个哲学问题。
考虑到现在全身麻醉的使用频率，这些结果将会更有意义。英国伦敦圣·乔治医院 （St George’s Hospital）的住院医生彼得·欧多尔（Peter Odor）说：“仅在英国，每年就有接近 300 万台全身麻醉手术。由此推论，很可能现在世界上某个地方就有人正在清醒地接受手术。”
“我什么都做不了”
通过一段很长的电话采访，唐娜在加拿大曼尼托巴省阿尔托纳镇（Altona）家中对我讲述了她的经历。
她说，她在手术的预备阶段就感到焦虑，但是她之前做过全身麻醉，并没有出现严重的问题。她被推入手术室，放到手术台上，接受了第一次麻醉。她很快就迷迷糊糊地睡着了，想着“开始了”。
当她醒来时，她能听到护士们在手术台旁忙碌的声音，并感觉到有人在她的腹部上擦拭——但是她以为手术已经结束了，他们只是在清理。“我还在想，’天哪，你无缘无故就这么焦虑’。”直到听到外科医生问护士拿手术刀时，她突然明白了真相：手术并没有结束，它甚至还没开始。
接下来，她感觉到刀刃抵住了她的腹部，这是外科医生在划开第一个切口，产生了极大的疼痛。她尝试着坐起来说话——但是由于神经肌肉阻滞剂的作用，她的身体却是麻痹的。“我感到如此……如此的无力。我什么都做不了。我不能动，不能尖叫，不能睁开眼睛，”她说，“我试图哭泣，只是为了让眼泪顺着我的脸颊流下来，让他们能够注意到出事了。但是我无法流泪。”
这种挫败感是巨大的。“感觉就像有人坐在我身上，紧紧地压着我，而我就是什么都做不了。”
最终，她试图将所有的注意力集中在移动一只脚上，她可以轻轻晃动那只脚。当一个护士将手放在她的脚上时，她感觉到难以置信的解脱。然而，在她再次晃动那只脚之前，护士已经松开了手。她总共尝试了三次，但是每一次的结果都是一样的。“我非常沮丧，因为我知道那是我唯一的交流方式，但却没有用。”
唐娜的痛苦本应该在医生完成手术的时候停止。但随着神经肌肉阻滞剂开始失效，她开始把舌头在插入喉咙的管子周围活动；她想，这是一种向医务人员示意她清醒的方法。不幸的是，医务人员误解了她想要沟通的尝试，并过早地撤回了管子，而此时麻醉剂还未失效到足以让她的肺独立工作。“就这样，我躺在手术台上，他拿走了我的生命支撑，我的氧气，我无法呼吸，”唐娜说道。她认为她就要死了。
这时，她产生了一种灵魂出窍的感觉，并感到手术室开始变得遥远。作为一个坚定的基督教徒，她说那一刻她觉得是上帝和自己在一起。直到医务人员恢复了氧气供应后，她才感觉被拉回了手术室，清醒过来，哭了。
那种痛苦和恐惧，以及彻底的无助感仍然持续到今天——精神创伤使她被迫休病假，从而离开了工作岗位。这意味着她失去了独立和自信，放弃了她与丈夫建立的许多希望和梦想。“我只能待在家里，看着所有的邻居早上匆忙离开家门，跳上车，出发去上班，这太艰难了。我做不到。”
© Andrea Ucini at Anna Goodson Illustration for Mosaic
被“偷走”的时间
麻醉是医学的奇迹。研究人员还在努力探索麻醉的原理，以及麻醉失效时的情形，希望在降低术中知晓的风险方面取得进展。并且，随着对麻醉状态的进一步了解，我们甚至可以使残余意识为我们所利用——以医疗催眠的形式。
麻醉医师可以使用各种各样的止痛药和使意识模糊的药物，具体的选择取决于手术操作和病人的特定需求。通常，麻醉的目的不是使人丧失意识，而只是消除身体特定部位的知觉，这称为局部麻醉。你也可能会被给予镇定剂，它会使你进入一种昏昏欲睡的放松状态，但是不会完全消除你的意识。
相比之下，全身麻醉的目的是创造一种无反应的药物诱导昏迷或者是受控制的无意识，这种状态比睡眠更深，更脱离现实，人们对这期间的经历无任何记忆。正如威斯康星大学麦迪逊分校（University of Wisconsin–Madison）的麻醉医师罗伯特·桑德斯（Robert Sanders）所说的那样：“我们显然是从这个人的经历中消除了这段时间。”
我们仍然无法确切了解为什么麻醉剂会使人意识模糊，但科学家认为它们与大脑中的多种化学物质（即神经递质）发生了相互作用。这些化学物质可以加强或减弱神经元的活动，尤其是参与大脑不同区域之间的广泛联系。
“麻醉剂很有可能阻碍了信息的向上传递，”桑德斯说。身体信号无法向上传递时，意识就会暂时解体，变成一块白屏，无法处理或者响应身体的信号。
当然，在临床上有很多复杂的因素需要考虑。麻醉医师可能会选择一种药物来引起暂时昏迷，再用另一种药物来维持昏迷状态。他们还要考虑很多因素来决定用药剂量，例如病人的年龄和体重、是否抽烟或者服药、疾病性质等等。
许多手术也使用神经肌肉阻滞剂。例如，在英国实施的全身麻醉中将近一半会同时使用神经肌肉阻滞剂。这些药物使身体暂时麻痹，防止其发生痉挛和反射来干扰手术，并且不需要将麻醉剂的剂量提高到危险的水平。
神经肌肉阻滞剂还可以让气管插管术更轻松。气管插管可以使气道保持畅通，同时提供氧气和药物，并防止胃酸进入肺部。如果麻痹剂也阻止了隔肌和腹腔肌肉的运动，则必须使用呼吸机来辅助病人呼吸。
这一切使得麻醉既是科学，也是艺术。在绝大多数的情况下，麻醉的效果非常好。如今全世界的麻醉医师每年都会使数百万人陷入昏迷，然后安全地让他们苏醒。这不仅仅是为了减少病人的直接痛苦；如果没有良好的全身麻醉，许多最具侵入性、却能拯救生命的手术将完全不可能实施。
但是，和任何医疗手术一样，麻醉也存在复杂因素。一些人可能天生拥有较高的麻醉阈值，这意味着药物不足以把他们的大脑活动降低至意识模糊。在大出血损伤等特殊情况下，麻醉师还可能被迫使用较低剂量的麻醉剂来保证患者的安全。另一个可能的难点在于计算不同药物的有效作用时间，以保证所谓的诱导剂量（使你入睡）不会在维持剂量（以维持无意识）作用之前失效 。
某些情况下，你可以在外科医生拿起手术刀之前，通过抬起或放下你的四肢甚至说话来告诉他们麻醉剂没有效果。但是，如果你同时被使用了神经肌肉阻滞剂，那么这些就不可能了。不幸的是，一小部分人可能在手术的部分或全部时间内都清醒地躺着，却没有任何办法表达他们的困境。
不记得不代表未发生
世界各地的许多项目都试图记录像唐娜这样的经历，其中一些最详细的分析来自华盛顿大学（University of Washington）的术中知晓登记处（Anesthesia Awareness Registry）。该项目成立于 2007 年，已经搜集了 340 多份报告，大多来自于北美。尽管这些报告是保密的，其中一些细节已经出版，读起来很有启发意义。
几乎所有参与登记的病人都说，他们在全身麻醉的情况下听到了说话声或其他声音。（手术期间病人的眼睛通常是闭着的，所以视觉体验相对不太常见。）
“我听出了音乐的类型，还试图揣摩外科医生为何选择这种音乐，”一位病人告诉登记处。而另一位报告：“我听到周围有一些声音。他们似乎很恐慌。我听到他们说我没救了。”
正如你所料，绝大多数报道中还包含疼痛报告，比例超过 70%。一个人写道：“我感觉到四个切口有刺痛和烧灼感，像一把锋利的刀子在切割手指一样。然后是灼热和无法忍受的痛苦。
“我能清楚地记得手术中的两部分，”一个病人写道，手术中他的股骨上打了一个很大的洞，“我听到钻孔声，感到了疼痛，感觉振动一直向上传到了我的臀部。接下来是我的腿被移动和敲‘钉子’的砰砰声。”他说，那种疼痛感“简直无法想象”。
然而，许多人发现最令人痛苦的是肌肉阻滞剂的麻痹效果。首先，它会让你感觉自己并没有在呼吸——一个病人称这种感觉 “可怕到难以忍受”。其次，它会造成一种无助感。另一个病人写道：“我在头脑里尖叫，喊着各种各样的话，比如‘他们不知道我醒了，我得睁开眼睛示意他们’。”
更糟糕的是，由于不知道为什么自己清醒了但无法动弹，所有的这些恐慌会被进一步放大。“他们没法理解为什么会发生这样的事情，”华盛顿大学的克里斯托弗·肯特（Christopher Kent）说道，他是那篇病例报告的共同作者。他说，这会导致许多病人开始害怕自己将要死去。“这是最糟糕的麻醉经历。”
术中知晓究竟有多常见，这取决于评估的方法，不同方法得出的评估结果不同。不过从依赖于病人报告的评估来看，这种情况的发生非常罕见。
最大最彻底的调查之一是由英国和爱尔兰的两个麻醉医师协会开展的第五次国家审计项目（National Audit Project），在这次调查中英国和爱尔兰的每一个公立医院都要报告其一年内发生的所有术中知晓事件。2014 年发表的结果发现，麻醉觉醒的总体发生率是 1/19000。如果麻醉剂包括麻痹药物，那么这个值会更高，大约是 1/8000。这是意料之中的，麻痹药物的添加阻止了病人在为时已晚之前提醒麻醉医师有问题。
这么低的数字是一个令人欣慰的消息。正如当时媒体报道的那样，你在手术期间死亡的可能性比醒来更大，这证实了许多医生的猜想，他们认为术中知晓风险非常小。
不幸的是，这些数字很可能被低估了，正如彼得·欧多尔在伦敦圣乔治医院向我解释的那样。首先，国家审计项目依赖于病人自己直接向医院提交的报告——但是许多病人可能会觉得不能或不愿意提及这段经历，他们宁愿将它抛诸脑后。
药物自身的失忆效果也需要考虑。“麻醉药物干扰了你编码记忆的能力，”欧多尔说，“消除记忆所需的剂量低于消除意识的剂量。因此在意识消失之前，人的记忆力已经彻底消失。”所以，事实上可能有更多的人在手术中恢复了意识，只是他们过后不记得而已。
为了研究这一现象，研究人员使用了所谓的前臂孤立技术（isolated forearm technique）。在诱导麻醉期间，医务人员在病人的前臂上绑一个止血带，以延缓神经肌肉药物通过手臂。这允许病人在进入麻醉后短时间内还能够活动手掌，因此医务人员可以要求他们通过攥拳来回答两个问题：你是否有意识；如果有，有没有感觉到任何疼痛。
威斯康星大学麦迪逊分校的罗伯特·桑德斯近期与英国、欧洲和新西兰的六个医院的同事合作进行了迄今为止对此类现象的最大规模的研究。在所研究的 260 个病人中，4.6% 的病人对试验中的第一个有关意识的问题作出了回应。
这是比国家审计项目中记录的病人记忆的意识事件发生频率高出了数百倍。通过握拳作出回应的病人中有大约十分之四，也即整个研究组中 1.9% 的病人，还在实验的第二个问题中表示感到疼痛。
这个结果引发了一些道德上的困惑。“每当我和实习医生谈到这个话题，我都会提到它的哲学成分，” 桑德斯说道，“如果病人不记得，那这还是一个问题吗？”
桑德斯表示，没有证据表明那些在孤立前臂实验中作出反应，但后来又未能记得这些经历的病人，会继续发展出像唐娜一样的创伤性应激障碍或其他心理问题。如果没有这些长期影响，你可能会得出结论：手术中暂时恢复了意识是不幸的，但也不必惊慌。
然而这项研究仍然使桑德斯感到不安，他说：“我的观点是，病人（在手术中）应该保持毫无意识，而且作为一个想要了解术中知晓发生机制的研究人员，也作为一个希望能够提供高质量护理并达到病人预期的临床医生，我们有责任了解这种平衡，并弄清楚术中知晓真正的发生率和影响因素，了解它是否会对病人造成影响，并寻找避免这种情况的方法。”
© Andrea Ucini at Anna Goodson Illustration for Mosaic
常常帮助，总是安慰
鉴于大多数病人经历全身麻醉后安然无恙，未出现创伤性记忆，对麻醉觉醒的报道有可能会引起病人不必要的术前焦虑，包括本文在内。
在最坏的情况下，这些恐慌甚至可能会阻止一些病人接受必要的医疗程序。当然，桑德斯等麻醉医师已经强调产生清晰记忆的风险很小，但是如果你感到焦虑，你应该将你的担心告诉医务人员。
至于是否要让这一现象更加广为人知，还存在很大的争议。例如，华盛顿大学注册处的报告显示，由于对所经历的体验缺乏了解，一些患者的痛苦会被放大。他们认为恢复意识是自己即将死去的标志。如果他们事先知道风险，这种恐慌也许有可能会被缓解。
更好地理解术中知晓，或许能帮助医务人员学会应对经历过这种精神创伤的病人。包括唐娜在内的许多病人感觉到，他们的报告被医疗人员误解或直接忽视了。
华盛顿登记处发现，那些报告了术中知晓的病人中，有 75% 的人对医院的回应不满意，51% 的人说麻醉医师和外科医生都没有对他们的经历表示同情。总体上，只有 10% 的人收到了道歉，只有 15% 的人被转介进行咨询，来帮助他们应对精神创伤。
唐娜说她所在医院的许多医务人员似乎对她的精神创伤感到十分困惑。当她恢复知觉后，她试图向护士们解释她刚才经历了什么，但是他们只是默默地站着。她说：“我将永远不会忘记他们的表情——他们似乎很震惊。”她把这归结于对这一现象缺乏相应的教育和了解，“他们不知道如何处理这种情况”。
唐娜在创伤后的几年里变得更加坚强，她现在正试图纠正这个问题，与加拿大的大学合作来教育医生了解术中知晓的风险，以及对待病人的最佳方法。
尽管可以使用前臂孤立技术来寻找确保病人处于无意识状态的最佳程序，但医学界的最终目的是防止创伤经历的发生。“可能存在特定药物的组合，能够产生正确的麻醉混合物，来使人与外部的感官世界更好地隔离，”桑德勒说。
随着我们对麻醉状态的理解加深，我们甚至有望使得手术过程中的这种初步的无意识反应为我们所利用。临床对照试验发现，某些特定形式的医疗催眠被发现可以对病人的体验产生真正的影响——而麻醉状态是一个将其付诸实践的最佳时间。
尽管当病人处于全身麻醉的状态时，大脑中信号的广泛传播似乎受到了阻碍，但是有证据表明某些区域仍有反应，包括听觉皮层，这表明医务人员也许能够在病人无意识的情况下向其传达建议或者鼓励，以减轻他们术后的痛苦。
对这种可能性的研究很少，但是德国耶拿大学医院（Jena University Hospital）的珍妮·罗森达尔（Jenny Rosendahl）和同事们尝试收集现有的所有证据。他们的元分析显示，这种做法对患者术后恶心和呕吐的程度带来了微小却显著的改善，而且术后的吗啡使用量也有所减少。
显然，没有人建议你故意让病人保持完全清醒，但也许有朝一日，更多的麻醉医师能够将大脑吸收信息的能力运用在手术台上。我们在神秘的意识模糊期间听到的话能够对术后康复有持续的影响，这是一个振奋人心的想法。
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