几十年过去了，人类的避孕方法还是没什么进步
在 20 世纪 90 年代和 21 世纪初，制药行业的研发投入的确收获了一些新的避孕方法，但更多的研究只是对原有的避孕方法进行了改善，没有带来重大的突破，男用避孕药更是始终遥遥无期。
本文选自《环球科学》2019 年 6 月号。
撰文 玛雅·杜森伯里（Maya Dusenbery）
翻译 赵瑾
“尽快置入宫内节育器。”
这是特朗普政府决定废除美国《平价医疗法案》中的“医疗保险强制报销避孕相关医疗费用”后，美国女性的呼声。据 2019 年 3 月发表在《美国医学会杂志内科医学》的一项研究证实，在特朗普当选美国总统后的一个月中，采用长效可逆避孕手段（LARC）的女性人数上升了 21.6%。一次改革，美国无数女性将失去避孕的保障。因此，她们认为应该抓住机会，趁早用上长效的节育方法。
宫内节育器（IUD）是一种 T 字形的小型塑料装置。美国目前有两种 IUD，铜制 IUD 和激素 IUD。它们被置入子宫，长期发挥避孕作用，这种避孕方法在生殖健康领域被称为长效可逆避孕手段。
虽然受新规定的影响明显，但 IUD 的再度流行其实在几年前就已开始了。美国需要避孕的女性使用 IUD 作为避孕方法的百分比从 2002 年的 2% 上升至 2014 年的 11.8%，这是美国的历史最高点，达到其他发达国家的平均水平。在口服避孕药首次上市之后近 60 年内，大部分处方避孕方法一直都是基于同一种合成激素，万变不离其宗。所以 IUD 才成为万千女性避孕的选择，但它受欢迎的表明现象却掩盖了一个事实——避孕方法少之又少，女性缺乏选择的余地。为什么我们没有更具创新性的节育选择？在避孕问题上，这种通过刺激子宫来达到效果的装置，真的是科学能为我们提供的最佳答案吗？
“一劳永逸”，但女性并不满意
我们很容易理解为什么 IUD 如此吸引人：只有 1% 的使用者会在一年内怀孕，也就是说这种装置与绝育手术一样有效，而且它的避孕作用可维持 3~12 年。与其他避孕方法相比，IUD 最大的优势是几乎不会受人为失误的影响。一旦将 IUD 置入子宫，你无须再做任何事（例如中断性活动戴上避孕套，或每天服用避孕药），就能确保避孕。IUD 的这一特点让生殖健康领域有了一句常用语：“一劳永逸”。
看起来，LARC 似乎是很受欢迎的。2007 年至 2011 年间，一个名为 CHOICE 的研究项目向 9256 名成年女性和少女免费提供她们所选的避孕方法。四分之三的参与者选择了 LARC，而且这部分参与者意外怀孕的几率，仅为那些选择其他处方避孕方法（如口服避孕药）的参与者的 1/20。除了在降低意外怀孕几率方面效果惊人，研究人员还兴奋地发现，IUD 的停用率也很低。与使用非 LARC 避孕方法的参与者相比，提前取出 IUD 或埋植剂的女性人数要少得多。特别值得一提的是，那些选择口服避孕药、注射避孕药、阴道环或透皮贴剂的女性有 69% 在 3 年后放弃使用这些避孕方法，这个数字超过了 IUD 停用率的两倍。正因为如此，IUD 被当作最受女性青睐的节育方式。
即使很低，但 IUD 的停用率本身却没有得到足够重视。IUD 置入后一年，近 20% 的铜制 IUD 使用者和约 14% 的激素 IUD 使用者表达了她们对 IUD 的不满；12.5% 的铜制 IUD 使用者和 16% 的激素 IUD 使用者决定取出 IUD。5 年左右，44.1% 的铜制 IUD 使用者和 48.3% 的激素 IUD 使用者已经停止使用。研究结束时，IUD 停用者中大约三分之二表示停用原因是疼痛、出血量改变或其他副作用，或是因为 IUD 自行脱落。
2017 年一项针对 IUD 真实停用率的回顾性研究发现，9 年间，置入 IUD 的女性中大约有 39% 由于 IUD 的副作用而将其取出。在这些中途退出的女性中，有 61% 的退出理由为出血或疼痛。研究者不清楚出现了上述副作用但仍未退出研究的女性有多少。
换句话说，虽然 IUD 与副作用相关的停用率看似很低，但这很大程度上只是相对其他避孕方法而言的。女性对 IUD 的接受度相对较高，可能并不表示它们有多受欢迎，而是反映了女性对于其他的节育措施有多么不满。加利福尼亚大学旧金山分校“推进生殖健康新标准”项目的负责人戴安娜·格林·福斯特（Diana Greene Foster）说：“很多女性在忍受那些不良副作用，因为她们认为怀孕的风险更高，或她们估计怀孕的后果更糟。”在古特马赫调查的受访女性中，大约 40% 声称她们对目前使用的避孕方法并不满意。而且这也使得她们坚持使用该避孕方法的可能性降低。例如，对口服避孕药不满意的女性中有48%在过去 3 个月中至少漏服一次，而这个比例在满意的使用者中则是35%。而当调查女性真正想要的避孕方法是怎样时，对于 91% 的女性来说，居然没有一种避孕方法是能让她们特别满意的。
选择困难
有效性（84%）、无副作用（78%）、价格可承受（76%），是大部分女性对令人满意的避孕方法的要求。LARC 的支持者认为，有效性是选择避孕方法时唯一需要考虑的因素。加利福尼亚大学伯克利分校性健康和生殖平等项目的负责人阿奴·曼齐康提·戈麦斯（Anu Manchikanti Gomez）说：“人们常说：‘我不可能放着有效率为 99% 的他汀类药物不用，只给你有效率只有 91% 的；那么我又为什么要给你一种有效率差这么多的避孕方法呢？’”但是，在现实生活中，女性在若干不够完美的选项中进行选择时，不可能只关心有效性，副作用、健康风险、能否自己掌控何时开始和停止避孕，都是她们侧重的方面。
屏障类的避孕法没有副作用，但激素避孕法更有效。从这些方法中做出选择其实就是权衡利弊。
在一项 2015 年的研究中，福斯特和她的团队找了 100 位发表过 LARC 相关研究论文的专家做问卷调查，让他们估算“如果现有的各种障碍都被消除了，多少女性会选用 LARC？”他们估算结果的中位数为 25%。福斯特说：“认为 LARC 会解决我们所有的问题，这种看法本身就在很多方面存在问题。而且也是不切实际的。”她补充道，改良节育方法的关键在于征求并尊重女性的意愿，然后再运用科学来研发符合她们需求的避孕方法。
虽然在 20 世纪 90 年代和 21 世纪初，制药行业的研发投入的确收获了一些新的避孕方法，例如透皮贴剂、阴道环和激素 IUD，但这一研发热潮在过去 10 年中已经冷却下来了。在过去几十年中，避孕用品的发展大部分都只是对配方或药物递送方式等进行细微调整，然而，使用的合成激素一直以来都是完全相同的。也就是说，他们所做的都只是表面功夫，而并非从根本上改善避孕用品。
目前的研究同样着重于提高现有避孕用品的易用性和安全性。例如，一种最近在其他国家已获得批准，可由使用者自行注射的避孕药可能也会进入美国市场。也有人在研发一种与紧急避孕药类似，只需在发生性行为时服用的避孕药。还有人在研发用天然雌二醇（estradiol，与人体雌激素生物同质）替代合成雌激素的阴道环。许多现有的激素避孕药会导致部分女性血栓风险升高，而天然雌二醇则可为这些女性提供一种更安全的选择。专家们声称，之所以把研究重点放在改善现有的激素避孕法上，主要是因为目前研究人员对这些方法比较了解。而研发全新的避孕方法会在产品上市前经历漫长而昂贵的过程。
男性避孕药
既然避孕方法都是针对女性的，但又没有哪种避孕法让女性满意。那么，将避孕法的实施对象放到男性身上，又是否可行呢？
随着基因组学的发展，科学家发现了很多参与生殖过程的蛋白质、酶和基因，这些都有潜力充当男性及女性避孕药的靶点，而且针对性可能更强。一个研究团队正在研究一种分子，能作用于某种特定蛋白质，阻止精子的成熟，使其无法让卵子受精。另一研究团队正在非人灵长类动物身上测试一种可与另一种蛋白质结合，使精子丧失运动能力的化合物。
但是，这些化合物中还没有一种能通过临床前毒理研究，进入人体试验阶段。未来，基因组学可能也会将精准医疗手段引入处方避孕。遗传变异或许可以解释为什么避孕方法的副作用在不同个体之间差异如此大，而基因检测可能有助于预测最适合特定女性的避孕方法。例如，虽然常规检查并不包含这类基因检测，但医生们已经能够检查那些让部分女性在使用雌激素避孕药时血栓风险升高的特定基因突变。
当然，一种减轻女性避孕负担的方法是让她们的男性伴侣分担避孕责任。与两性的非激素节育措施相比，男性激素节育措施的研发要领先很多。布莱斯说：“我们有很多小规模研究显示这些节育措施与女性节育方法类似，是有效的。”2018 年年末，由世界人口理事会和 NICHD 共同研发的一种男性避孕胶进入了II期临床试验，420 对伴侣参与了对其安全性和有效性的测试。但是，30 年来该领域有一句被反复提起的玩笑话，就是距离男性避孕药面世还有 10 年。布莱斯说：“我不会承诺未来 5 年内就会有男性避孕药问世。”
研究人员承认，男性避孕药所需满足的标准比女性避孕药更高。对于很多女性而言，避孕的好处足以让她们甘心忍受恶心、情绪波动或经血量增多等副作用。“但是男人？这就不够了，”与他人共同创建了国际男性避孕联盟的西特吕克-韦尔说，“如果他们决定承担避孕责任，那他们会希望避孕方法绝对没有副作用。”
我们希望研究人员和资助者未来能研发出针对性更强的避孕方法，并更精准地将配方与个体的独特生理情况相匹配。就目前而言，在帮助女性选择现有的避孕方法（这些方法迫使我们很多人以健康为代价来换取避孕效果）时，更个人化的方式同样重要。
《环球科学》2019年6月刊现已上市
点击图片或点“阅读原文”立即购买
本文转载自公众号“环球科学”（ID: huanqiukexue）
▽ 精彩回顾 ▽