深度 | 找准入口 社会办医也可进医保
文/刘畅
编者按：今年1月1日，我国第一部地方医疗基本法规 《深圳经济特区医疗条例》开始实行。根据条例规定，非公立医疗机构年度基本医疗服务业务量达到其年度医疗服务业务总量百分之五十以上的，其用电、用水、用气与公立医疗机构同价。社会办医第一次和公立医院站在了平等的平台上。
5月16日，在由GE医疗中国与财新传媒共同举办的“2017非公立医疗可持续发展高峰论坛”上，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥详尽分析了目前非公立医疗在中国的发展格局，贝壳社作为媒体支持机构全程参与，将其中关于非公医疗介入参与办医的有效实践路径整理于此，供同行参考。
社会合作型企业，主导美德法三国医改
在20世纪50年代到80年代，世界卫生组织提出了让人人享有合理基本医疗服务的倡议，基本医疗保障成为各个国家政府的责任，公立医院兴起。
到80年代后90年代，老龄化速度加快，科技发展，医疗需求急速上升、第三方支付带来的道德风险越来越严重。靠公立医院供给的服务越来越不能满足社会的医疗需求。各国开始着手改革。但这个改革是以医院坚持公益性，不以营利为目的的前提下展开的。
当时，英国首相布莱尔，美国总统克林顿都在提所谓的“第三条道路”，即政府和社会办医的合作之路，运作模式是PPP（Public—Private—Partnership），由一个社会合作型企业（social beneficiary cooperation）来介入教育、医疗、养老这样一系列公共服务的供给。这是目前唯一的一条可行之路。
无论是美国medicare购买的医院，还是台湾健保资金购买的医院，还是德国、法国医疗保险资金购买的医院，都属于社会合作型企业，从上世纪80年代以来成为潮流，旨在提供社会服务，管理社会资产，公司化运营的社会合作型企业，不以营利为目的，提供社会服务，管理社会资产，体现公益性。
中国医疗体系经历了传统的经验医疗，十年动乱期间的劳动密集型群众式医疗。改革开放期间，医院实行经济管理、扩大自主经营。1992年到2000年期间，国务院提出“建设靠国家、吃饭靠自己”。 2005年以前，也有以宿迁为例的公立医院产权改革。2005年，国务院发展研究中心发布报告称“中国卫生医疗体制改革基本不成功”，社会医疗需求大于政府的补偿，公立医院离公益越来越远。新医改框架提出，以居民健康为中心，构建“四梁八柱”的医疗体系。这个体系的重要任务就是公立医院改革。
世卫组织用几十年确定下来一个医疗供给体制的铁三角定理。第一层是15分钟可及的社区全科服务和家庭医生，保证小病不出社区。按照规划，到2020年，我国80%的个人和家庭应该有家庭医生；第二层是由区和县级市形成的50公里以内的居民管理战略服务区，在这个服务区里面，县人民医院非常关键，承担着大病不出市的重要任务；第三层是疑难重症，病人需要找专家，到异地转诊到医疗中心就医，或采用远程医疗。
凤凰医疗：从IOT到ROT模式
这就是中国今天形成的战略布局，包括三个水平——基层医疗、专科医院和综合医院，两个集团—— 医联体和医共体。人、财、物等资源按照这个架构进行配置。医共体是最近出现的现象，在社区里，综合大医院、专科医院联合社区卫生服务机构，形成医共体。这个医共体首先对本社区居民健康负责，接下来，综合医院、专科医院和各市、各省、国家医学中心之间又形成横向和纵向的医联体，通过异地转诊就医和远程医疗沟通。
民营资本如果要进入这个布局，首先要思考的就是定位问题，三个水平、两个集团，要做哪一块，定位是什么？尤其是当大病不出本市很快就要成为县政府考核指标的情况下，社会资本如何发挥协同作用？是加入医联体还是有自己的连锁线？
还有一个是定性问题。医疗需求其实有三种情况。
第一，大众基本医疗。我们国家要实现人人享有基本医疗，靠政府供养公立医院显然不够，我们没有理由不介入。而又由于是基本医疗，所以人们的支付能力有限，质量却要求至高无上。所以基本医疗是非营利的，是大家互济的一种表现。
政府预算有两个理论，第一个理论是预算约束，也就是现在GDP的6%的30%，等于GDP的2%，这就是政府的预算和它可以做的事情。第二个理论是纳税人偏好，也就是纳税人希望政府拿这个钱为谁买医疗？
最终集中在两个人群，一个人群是荣誉国民，他们为国家安全和国防牺牲奉献；另外一个人群是实在没有购买能力的贫困人群。要做这两件事，政府的预算还是够的，大家也是欢迎的。剩下的事情，政府就无能为力了——这就是第三类的小众高端医疗，主要集中在一些要买健康，需要有更好保健和更高端个人服务的人群，他们除了参加医疗保险、商业保险外，还有更好购买能力。
根据这三种需求，社会办医要思考，是做非营利有剩余，还是营利有股东，两种不同情况做什么。
比如，较早建立医疗集团的凤凰集团，一开始，以收归一个企业的煤炭医院之后上市为荣，但现在，其在北京已经管理了2家三级综合医院，3家二级综合医院，1家妇幼保健院、1家中医院、8家一级医疗机构和42家社区医疗机构。其官网称，服务已经涵盖初级医疗保健，公共卫生、健康管理、基本医疗、重症诊疗服务等全方位的医疗和健康。
从包装一家医院上市，到现在从三级医院一路做到社区卫生，这是凤凰现在的变化。凤凰医疗和政府达成的是IOT模式（投资-运营-移交），后来变成ROT模式（重组-运营-移交）。从投资变成重组，目的是要充分利用政府的资源，而不是集团自己投资。凤凰医疗在北京门头沟等地的试点也越来越被北京市政府承认，这是公立医院改革的一种新探索。
所以凤凰后面打出来是高标准、高水准带建立优质高效医疗管理体系，而且对下面接管这么多不同类型机构，有一个灵活管理运营机制，这是它的改变和做法。
找准切入口，社会办医也可进医保
从供给侧考虑，医疗服务的三个供给方是政府、社会企业、商业企业，三个供给要素是土地及环境(地租)、房产及硬件设施(房租)、服务及软件和医药材料。
在此前提下，针对不同人群，可能会发生5种公益医院PPP的运营模式：
1. 公办公营。针对5%的荣誉国民和贫困人群，地租由政府投入，房租由政府投入，服务及软件和医药材料由社会企业提供，付费方是社会保险、社会救助和政府补贴。
2. 公办民营。针对约20%的低收入人群，地租由政府投入，房租由政府投入，服务及软件和医药材料由社会企业提供，付费方是社会保险和社会救助。
3. 公办民投民营。针对约50%的中等收入人群，地租由政府投入，房产及硬件由政府特许经营，服务及软件和医药材料由社会企业提供，付费方是社会保险、商业保险和个人。
4. 民投民营微利。针对约20%的高收入人群，土地及环境由政府特许经营，房产及硬件由政府特许经营，服务及软件和医药材料由微利企业提供，付费方是社会保险、商业保险和个人。
5. 民投民营营利。针对约5%的高净值人群，土地及环境，房产及硬件，服务及软件全部由营利企业投入，付费方是社会保险、商业保险和个人。
对于社会资本来说，不管是营利还是非营利企业，都要算一笔账：如果政府提供了土地和房产，那么成本是低的；如果政府只提供了房产，成本还要加上土地；如果政府只提供了土地，成本就要把房租也加进来；如果政府以上都不提供，轻资产经营就还要把地租和房租赚出来。
当然，公立医院发展PPP也需要一些条件，比如产权清晰，有限政府，责权明确，契约精神，精细规划，风险分担等。
公立医院和民营医院平等的平台在深圳已经践行了4个月，在这样的平台上，医保是会为民营医院买单的。
不管是公立还是民营医院，只要想用医保一分钱，就要接受质审，走向医生承担风险的标准化管理，这是一个大趋势。
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