看病按人头付费固然好，还需更开放的诊所审批政策

2月20日，财政部联合人社部、国家卫计委下发《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》。就在这一文件中，提及医保支付方式改革时，特别提出“门诊按人头付费”。

所谓按人头付费，是发达国家和地区向全科医生、家庭医生支付医疗费用的一种方式。与中国不一样，欧美发达国家的医院一般没有门诊部门，不接收初诊患者。患者一旦发现自己生病，先去找自己的家庭医生或者全科医生。对于自己无法应对的疾病和手术，家庭医生、全科医生替患者预约、转诊给信任的医生。而医保部门或保险公司，给家庭医生和全科医生主要采取“按人头服务付费”的方式。医保部门和保险公司列出一个通用服务包，医生完成服务包项目即可获得一笔固定的费用。

转诊在欧美社会已经形成就医习惯，自由执业的家庭医生、全科医生被称为整个医疗服务体系的“守门人”，分诊患者，有序就医。在中国，有序就医习惯尚未形成，不过已有地区试点。

在厦门，已经浅尝按人头付费。操作方法是，居民与家庭医生签约后，每年固定支付120元的医疗服务费，获得一个固定服务包：固定一对一医生服务、每年固定体检、看病直接预约医生、健康档案管理等。医疗费用的支付，个人仅需付20元，医保统筹基金支付剩余部分中的70元，另外30元由公共卫生经费承担。当然，患者如需买药，则另外付费。

公立医院希望全科医生承担起分诊作用。不过，全科医生在国内首先需要突破的是固有的就医习惯。

中国患者大病小病习惯于直接奔赴医院。仅2016年前10个月，中国医院的诊疗人次增加5.5%；而包括社区中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所等在内的基层医疗机构诊疗人次反而下降了1.1%。

新医改时期，随着医保刺激医疗消费增长，基层收入也有成长，也没能阻止患者的流失趋势，旧有的社区中心、乡镇卫生院、村卫生室等机构，人力资源不断流失，而且，随着人才的流失，这些深入村镇的医疗机构数量在统计数据上呈下行。

一方面旧有农村基层医疗机构不断弱化，两一方面城镇人口增加，需要更多医疗服务。这使建立一个新的基层医疗服务体系的需求很紧迫。

中国社科院经济所教授朱恒鹏鼓励医生自由执业开办诊所，“建立竞争性社区诊疗守门人制度，完善社区首诊”。他指出，英国九成左右的门诊由全科医生完成，只有少量患者流向医院。英国的全科医生以私人执业为主体，且是自我雇佣的独立签约者，政府向全科医生购买服务。

英国医改过程中，在进一步向全科医生放权，尝试由全科医生组织协助患者购买医院专科服务。简单理解为，全科医生认可的专科服务才付费，让全科医生对专科医生进行绩效考核，让全科医生承担起分配“看病钱”的任务。

建立新的医疗服务体系，需要突破政府的医疗服务价格管制，门诊按人头付费改革是一个契机。此外，政府还应该放开诊所审批，鼓励医生开办诊所，开放全科诊所医保定点资格，引导新的医疗体系逐渐形成。

以台湾为例，2015年诊所近2.17万家。不考虑诊所分科的情况下，按照人口比例来算，台湾差不多每1000人口就有1家诊所。目前中国大陆诊所数量在20万家左右，尽管中央政府已经部分放开政策口子，不过一些地方执行仍然滞后，合格医生开办诊所依然困难重重。参考台湾比例，大陆还需要建立相当数量级的诊所，才能真正分流患者，扭转患者畸形的就医习惯。

本文首发于2017年2月《财经》杂志

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