重磅！美国首例2019年新型冠状病毒病例详细解读！
美国首例2019年新型冠状病毒病例
在中国武汉开始爆发的新型冠状病毒（2019-nCoV）目前在多个国家已经有确诊病例。该报告详细描述了美国确诊的首例2019-nCoV感染病例的鉴定、诊断、临床护理过程。
2020年1月19日，一名35岁的男子进入华盛顿州斯诺霍米什县的一家急诊诊所，该男子有4天的咳嗽和发烧史。在候诊室等候检查时，病人戴上了口罩。在等待大约20分钟后，他被带到检查室接受检查。该患者透露，他在中国武汉探望家人后，于1月15日返回华盛顿州。该患者表示，他已经从美国疾病控制与预防中心(CDC)收到有关中国新型冠状病毒爆发的警报，由于对当前身体症状和近期旅行行程的担忧，他决定去看医生。
除了高甘油三酸酯血症病史外，该患者是一名健康的、不吸烟者。身体检查发现患者在正常环境下，体温为37.2°C，血压为134/87mmHg，脉搏为每分钟110次，呼吸频率为每分钟16次，血氧饱和度为96％。肺部听诊显示患者有支气管炎，并进行了胸片检查，未发现异常（图1）。甲型和乙型流感的快速核酸扩增测试(NAAT)结果为阴性。同时，获得了患者鼻咽拭子标本，并将其送检。在48小时内完成了检测结果，结果显示对所有测试的病原体均呈阴性，包括甲型和乙型流感、副流感、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒和已知会导致人类疾病的四种常见冠状病毒株（HKU1、NL63、229E和OC43）。
图1 2020年1月19日（发病第4天）的后前胸片和外侧胸片。
考虑到患者有武汉的旅行史，医院立即通知了地方和州的卫生部门。华盛顿州卫生部通知了CDC紧急行动中心。尽管该患者报告说他在中国期间并没有去过华南海鲜市场，也没有与确诊患病人员接触，但CDC的工作人员认为有必要对患者进行2019-nCoV的测试。根据CDC指南，工作人员收集了患者的8个标本，包括血清、鼻咽和口咽拭子标本。采集完标本后，患者被送回家隔离起来，并由当地卫生部门进行主动监测。
2020年1月20日，对患者鼻咽和口咽拭子的实时逆转录酶-聚合酶链反应（rRT-PCR）检测结果显示为2019-nCoV阳性。在CDC的专家、州和地方卫生官员、紧急医疗服务机构以及医院负责人和职工的配合下，患者被送往普罗维登斯地区医疗中心的空气隔离病房进行临床观察。医护人员使用CDC推荐的防护流程对患者进行医疗服务。
报告显示入院时患者在持续咳嗽，并有2天的恶心及呕吐史。根据患者的报告，他之前没有呼吸急促或胸痛的病史。生命体征一直在正常范围内。身体检查发现患者有粘膜干燥症状。其余的检查无明显异常症状。入院后，患者接受了支持性治疗，包括缓解恶心所摄入的2升生理盐水和恩丹西酮。
图2 2020年1月16日至2020年1月30日患者的症状和最高体温情况。
在住院的第2至5天（发病的第6至9天），患者的生命体征基本保持稳定，除了出现间歇性发烧并伴有心跳加速（图2）。患者继续咳嗽，并出现疲倦症状。在住院后第二天的下午，患者腹部发生不适并腹泻。第二次腹泻是在当天晚上。对患者粪便样品、呼吸道标本（鼻咽和口咽）和血清进行rRT-PCR测试的结果显示，粪便和两个呼吸道标本的rRT-PCR检测为2019-nCoV阳性，而血清为阴性。
在此期间的治疗很大程度上是支持性的。为了缓解症状，患者根据需要接受了退烧治疗，该治疗包括每4小时服用650mg对乙酰氨基酚、每6小时服用600mg布洛芬。在住院之前的六天里，患者曾因持续咳嗽而摄入了600mg愈创甘油醚和约6升生理盐水。
表1 临床实验室结果。
患者所在的隔离单元最初仅允许医疗点实验室测试；从住院第3天开始，医院可以进行完全的血细胞和血清生化检验。在住院第3天和第5天（发病第7天和第9天）的实验室结果显示白细胞减少、轻度血小板减少和肌酸激酶水平升高（表1）。此外，肝功能指标也有所变化：碱性磷酸酶（每升68U），丙氨酸氨基转移酶（每升105U），天冬氨酸氨基转移酶（每升77U）和乳酸脱氢酶（每升465U）均在住院的第5天所有升高。
图3 2020年1月22日（发病第7天，住院第3天）的后前胸片和外侧胸片。
图4 2020年1月24日（发病第9天，住院第5天）的后前胸X线片。
据报道，在住院第3天（发病第7天）拍摄的胸部X光片上未显示浸润或异常迹象（图3）。但是，在住院第5天（发病第9天）晚上进行的第二次胸部X光片检查显示，左肺下叶发现了肺炎症状（图4）。该发现与从住院第5天晚上开始的呼吸状态变化相吻合，当时患者在呼吸周围空气时通过脉搏血氧饱和度测定的血氧饱和度值降至90％。在第6天，患者开始接受输氧，氧气通过鼻导管以每分钟2升的速度输送。考虑到临床表现的变化，医院开始使用万古霉素（1750mg负荷剂量，每8小时通过静脉注射1g）和头孢吡肟（每8小时静脉注射）治疗。
图5 前后胸部X光片，2020年1月26日（发病第10天，住院第6天）。
患者住院第6天（发病第10天），第四次的胸部X射线照片显示两个肺中都有基底条状混浊，这一症状与非典型性肺炎相符（图5），并且在听诊时在肺两侧都出现了罗音。根据这些发现，医院决定为患者补充氧气。患者持续发烧，身体多个样本仍旧出现2019-nCoVRNA阳性，肺炎症状逐渐严重，与X射线照片上所表现的一致。为了缓解患者的症状，临床医生开始考虑使用抗病毒试验药治疗。在第7天晚上，开始为患者静脉注射雷姆昔韦（一种正在开发的新型核苷酸类似前体药物）治疗，未观察到与注射有关的不良反应。在降钙素原连续阴性、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌鼻腔PCR检测阴性之后，在第7天晚上停用了万古霉素，并在第二天停用了头孢吡肟。
住院第8天（发病第12天），患者的临床状况得到改善。医院停止了补充氧气，患者正常血氧饱和度值提高到94％至96％。先前的肺双侧下叶罗音不再存在。患者食欲得到改善，除了间歇性干咳和鼻溢外，没有其他症状。截至2020年1月30日，患者仍在住院。患者已经不再发热，除咳嗽外所有症状均已缓解，咳嗽的程度正在减轻。
表2 2019年新型冠状病毒（2019-nCoV）的实时逆转录酶-聚合酶-链反应测试结果。
我们关于美国首例确诊的2019-nCoV病例报告说明了该疫情尚未完全被公众了解的几个方面。我们的病例患者曾去过武汉，但他在武汉期间没有去过海鲜市场或医疗机构，也没有与已生病的人发生接触。尽管他的2019-nCoV感染来源尚不清楚，但目前该病毒已经存在人传人的证据。截至2020年1月30日，尚未发现与此病例相关的2019-nCoV继发病例，但相关接触人员仍在密切监视下。
在发病的第4天和第7天从上呼吸道标本中检测到具有低Ct值的2019-nCoVRNA，表明病毒载量高且具有传播的潜力。值得注意的是，我们还在患者发病第7天收集的粪便样本中检测到了2019-nCoVRNA。尽管我们病例患者的血清标本一直呈现2019-nCoV阴性，但在中国一些重症患者的血液中，仍可以检测到病毒RNA。
目前，我们对感染2019-nCoV的临床表现了解非常有限。中国已经报道了诸如严重的肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和心脏损伤等并发症，包括发生的一些致命后果。[4,18,20]然而，需要注意，这些病例是根据其肺炎的诊断而确定的，因此可能会使报告偏向于更严重的结果。
我们的病例患者最初表现为轻度咳嗽和低度间歇性发烧，在发病第4天的胸部X光检查中没有肺炎迹象，直到发病第9天发展为肺炎。在早期临床上，2019-nCoV感染后所表现的非特异性体征和症状与许多其他常见传染病没有明显区别。另外，本例病患在发病第9天发展为肺炎，这个时间与其他患病案例呼吸困难的发作时间（中位数为发病后8天）一致。尽管根据患者的临床状况使用雷姆昔韦进行了治疗，但仍需要进行随机对照试验以确定雷姆昔韦及任何其他试验药治疗2019-nCoV感染的安全性和有效性。
我们报告了美国首例2019-nCoV感染者的临床特征。该病例的一些关键部分包括患者在阅读到有关病毒爆发的公共卫生警告后决定寻求医疗；当地医疗服务提供者确认患者的武汉旅行史，随后与地方、州和联邦公共卫生官员之间进行协调；确定可能的2019-nCoV感染，迅速隔离患者并随后对2019-nCoV进行实验室确认，并允许患者入院进行下一步评估和管理。该病例报告强调了临床医生对于任何出现急性疾病症状的就诊患者，了解其最近的旅行经历或接触病史的重要性，为了确保能够正确识别并及时隔离可能面临2019-nCoV感染风险的患者，并减少进一步的传播。最后，本报告强调了确定与2019-nCoV感染相关的临床疾病、发病机理和病毒排除时间等情况的重要性，以为临床管理和公共卫生决策提供依据。
END
关于此次新型冠状病毒，你应该知道些什么？
上班之后，怎么做才能避免冠状病毒在办公场所的传染？
本文参考《新英格兰医学杂志》论文《美国首例2019年新型冠状病毒病例》进行整理
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