医疗案件中单方鉴定的重要性（上）
论医疗损害责任纠纷案件中单方鉴定的重要性
（上）
在医疗损害责任纠纷案件中，是在诉前就做一次单方鉴定，还是等到诉中做一次双方鉴定，在很多医疗纠纷案件中不同的选择各有优劣，甚至有时会出现截然相反的结局，在司法实践中如果不加以认真的研究、审查、抉择，会造成诸多的被动与不便，甚至带来巨大的损失，在实务操作中也有诸多的疑点、难点、困惑问题值得探讨，因此，本文就从单方鉴定的重要性方面展开论述。
一、鉴定内容
（一）单方鉴定
1.定义
单方鉴定指一方提出申请，提供资料鉴定即可，既不需要对方配合，也不需要对方参与。单方鉴定一般在法院起诉之前，委托鉴定机构进行鉴定。
2.优势
第一，自由选择。一方提供鉴定依据即可，可完全掌握自主权，自主选择机构，想去哪家机构就去哪家机构。
第二，时间短，效率高。鉴于可自主选择鉴定机构，决定了就可以去做鉴定，哪家效率高就去哪家，相较于双方鉴定需要1至2年的时间，单方鉴定只需3到6个月。
第三，有利己方。单方鉴定所找机构可能多少同你有点关系，或者认识一些，那么在结果上，可能相对而言不管法律或者原则上可能多少会照顾一下，结果相对而言就更有利一些。
第四，举证责任上的优势。在举证责任上来讲有先天优势。因为做鉴定后明确在医疗纠纷中医院有过错，有责任承担的比例，那么患方已经完成了举证责任，这个时候跟对方进行调解就占优势。如果对方要反驳，需要自己再做鉴定，才能推翻证据，有反驳的理由。如果它推翻不了鉴定，以这个鉴定为准，那么患方在这个案子中就占据了主动权。因为现在的医疗案件一般正常的举证责任都在原告即患方手上，患者必须证明医院有过错，有责任比例，医院才承担责任，如果没有这些，医院是不用承担责任的，所以你必须完成这些举证责任，占据先天的主动性。
3.劣势
第一，被告即医方不一定认可。单方鉴定最大的坏处就在于单方鉴定是单方做的，没有被告的参与，医院方面会说我不参与也不知晓，你的材料可能是伪造的，或者是不齐全的，导致结果有一个偏向性，所以被告很容易启动重新鉴定，说这份鉴定不具有真实性、客观性、公平性。如果再一次确定，时间就可能被拉长，但是有的情况做两次鉴定不一定比一次鉴定要时间更长，这个我在后面讲重要性的过程中再说。
第二，材料不齐全。患者在进入诉讼以前，拿到病历材料一般只有客观病历，没有主观病历。主观病历主要包括患者的会诊记录、病程记录、死亡讨论记录，或者一些疑难讨论记录，在拿不到这些资料的情况下做鉴定，一般来讲资料是不齐全的，所以这也是被告即医院提重新鉴定的主要理由之一。
第三，法院可能不采信。单方鉴定做出来以后法院有可能不采信，法院在申请重新鉴定这一方面一般也不会进行严格的筛选和控制，只要被告提出异议，一般都会同意。所以如果法院采信了，它会作为一个证据，用来压制另外一方进行调解或让步；但有的法院不看重这一点，就会直接启动重新鉴定。
（二）双方鉴定（法院委托鉴定）
1.定义
双方鉴定一般在诉讼过程中，案子已经到了法院，法院在这时候不允许单方鉴定，要求双方共同选择一家机构进行鉴定，若无法共同选择，则由法院摇号或指定。
2.优势
第一，仅需一次。双方鉴定的最大优点就是做一次就够了，因为双方鉴定一般是法院委托的，除非特殊情况，比如鉴定严重离谱，没有客观依据、充分理由，或者证据伪造，鉴定超出其资质和范围，一般不会允许做第二次。
所以说双方鉴定经法院委托只做一次就可以，是什么结果就是什么结果，效率要高一些。这种情况是建立在法院委托很及时，双方都很配合，鉴定机构也很配合的情况下，但现实操作中并没有那么顺利。
第二，证据效力更高，可信度更高，经法院委托的鉴定，有双方的参与，提供的鉴定材料更完整、更充分、更真实，对双方均具有约束力，一般效力更高，法院对其的采信度也会更高一些。
3.劣势
第一，没有选择余地。双方鉴定最大的问题就在于双方鉴定的前提是要么双方选择一致，要么法院摇号或者指定。一般双方很难选择一致，就只能法院指定，确定后一般很难改变，没法选择其他的鉴定机构。
第二，时间长。因为鉴定是法院送来的，鉴定机构只对法院承担责任，所以原告可能很急，但鉴定机构不会着急，案子摆着放一年、两年，原告也不能退回去。因为退回去之后，法院可能就不会委托第二次，既然原告撤回，就没有尽到举证责任，就会被判败诉。
第三，收费高。法院委托的鉴定一般收费较高，正常的收费可能是10000元，但是指定的可能就需要至少15000元，肯定比自己委托的要贵。因为单方鉴定是市场选择，哪家便宜靠谱去哪家，可以自由选择。法院委托了就没得选，千家分店只选一家，费用一般就比较高。
第四，专家难请。因为在鉴定过程中，排期要时间，请专家也要时间，而且专家还很难请，这样无形当中，一个案子拖一两年的都有。
（三）医疗纠纷的痛点问题
单方鉴定的重要性，其实作出这样的一个论断，也是经过很多案子的历练才感悟出来的。刚开始做工作的时候，不知道两种方式哪个更好，走了很多弯路，经历了很多心酸。我们开始认为单方鉴定其实不重要，没有意义，别人轻易就翻了，像废纸一样。当患方做了单方鉴定之后到法院去，发现这种方式不行，法院也不审查，直接就启动重新鉴定。现在我们讲一下，单方鉴定的重要性还体现在这个办案过程中的一些痛点问题上。
1.医疗案件时间较长
（1）排期时间长
医疗案件时间特别长，这是最大的痛点。医疗案件不像其他普通案件，正常的程序可能需要一年多，遇到一些不按程序提供材料、不配合的，就耽误时间。其次法院排期也耽误时间，法院不给你送出去也耽误时间，到了鉴定机构给你排期又耽误时间。有的鉴定机构案子特别多，比如同济的、广州中山大学的、上海司法部下面的一个鉴定机构。假如是今年12月份送的案子，排期都可能排到明年12月份。排完之后，再请专家来看材料，看这个案子是否可以鉴定。请专家又需要一段时间，因为医疗案件很专业，各领域的专家们都可能涉及到，很难请，有的专家还不愿意来，觉得太耽误事，还要担风险。
（2）听证问题
而鉴定里面，最主要的问题就是听证，专家如果不到场，不把问题分析清楚，鉴定人也不敢写结论，你的责任划分也会有问题。当然，作为患者、代理人，也要把相关问题找准，越准越充分，专家来看的话也可以看得更清楚。因为病历这么多，没有时间挨个看，希望浓缩出来让他看得清楚，明白主要问题是哪些，有道理的他们再深入分析一下，没有道理的直接过滤掉。所以若你是一个不懂行的人，把这么多病历抱过去是没有作用的，专家主要是看你的意见，负责任的深入看一下，不负责任的就不会看那么多了。
2.当事人较为着急
第二个痛点是当事人很着急，老催你，患者不理解医疗案件中的难点。律师作为专业人，做的案子多了知道里面的痛点，但是患者不知道，等一年、两年都嫌多，最好一个月就能出结果。等不了这么久就会天天打电话催你，实践过程中要学会如何和当事人沟通，碰到理智的当事人能够理解，不理解的当事人会天天打电话给你，甚至没事就找你聊天。但时间是个客观的问题，律师也控制不了。
3.获得赔偿时间较长
第三个问题客户想要快速拿到钱的话，如果没有单方鉴定基本上很难。双方鉴定的话要法院判决必须等鉴定结果，双方鉴定对于医院来说最好，因为可以等三、四年，甚至没有结果。
（1）篡改病历
尤其是一些病例被医院篡改了的，病历造假的情况患方会很激动，因为材料不真实，作出的鉴定就有争议。而鉴定机构一看病历是伪造的，就退回法院去了，这样来回折腾，时间就被耽误了。
当然，有些篡改可能确实影响鉴定，比如篡改关键内容，关键的医疗过程，比如手术及治疗。但有些时候改与不改没有很大的影响，有可能是患者入院时候是什么情况，当时没有写完整，后面为了材料更好看，把当时没记录到的事情加上去，其实并不影响这个案件。但患者不知道，认为只要改了都有影响，把1%的影响扩大到100%的影响，导致鉴定无法进行。如果是来回折腾的话，鉴定耽误时间会更长。
如果鉴定真的做不下去，认为是假的，是需要拿出证据的。比如病历造假，手上有没有第二份不一样的病历，或者其他相关证据，录音录像、证人证言等。如果拿不出来，法官依旧会认为那现有的病历是真的，会判患方败诉。
（2）是否坚持的问题
所以在病历造假的案件中，要视情况决定是否坚持。有的案件坚持是对的，坚持三到五年，结果确实很好，我们也有这样的案例，因为病例确实是假的，对方责任一般都比较高。
但有的时候，坚持到最后可能就是一点用都没有。我们之前也跟湖北省律师协会医疗专业委员会的副主任张敏律师交流过，他也长期做医疗纠纷案件的，说病历真伪的问题一般来说不要坚持，坚持很耗时间，消耗三到五年才能成功，他也有类似成功的判例，80%以上责任、甚至判全责都有，但是病例真伪鉴定很难，现在全国能做病历真伪鉴定的机构越来越少，能发挥的空间也就更小了。所以如果想快一些获得赔偿，就先做单方鉴定奠定基础要求，且单方鉴定同双方鉴定结果并不会差太远，不会被轻易推翻。
二、案例解析
（一）案例一
我们做的一个医疗案件，襄阳市南漳县的一个案子。患者腹部不舒服到医院做检查，但是她当时一直没检查出来，后来腹水越来越严重，导致肾积水严重，结果要左肾切除。
其实最主要问题是在医院的延误治疗和检查不到位，对于医院来讲，可能就是轻微责任。当事人找了很多鉴定机构都不给做，说这个医院没什么责任，后来找到我们，通过我们的方式联系到一家机构，做出来就是轻微责任，20%左右。起诉到法院，被告就说鉴定我没有参与，资料可能不完整，法院直接启动了重新鉴定。后来这个案子通过重新鉴定，最终结果跟我们是一样的，在5%到20%之间，建议为15%。其实这个结果跟我们之前的结果是一致的，但后来法院自己调整比例，变成10%，法院就按照自己不专业的理解，认为这个检查可能是因为你自己病情没发展到，或者患者隐瞒病情导致的。但是这样一个过程，法院是没有相关依据的，也不懂医学常理做出这样一个推定。后来经过二审一直坚持到启动再审，因为比例确定确实有问题，还有精神抚慰金算错了。
经过这个案子我们就觉得启动重新鉴定太容易了，只要被告提异议，单方鉴定就很容易动摇，就开始怀疑我们的思路是不是有问题，是不是不应该做单方鉴定，还是双方鉴定后更靠谱。后来我们就换了一些思路，最终经过这样几个案子，发现就直接到法院起诉，完了之后通过法院委托做一次鉴定就可以了，走这样的鉴定方式。
（二）案例二
但是在该过程中又发现很多故事，让我们对鉴定有了重新的思考，尤其是一个很关键的案子，武汉一外科医院的案子。
这个案子刚开始起诉的时候，材料都在被告医院手上，患方一直拿不到手术记录等关键病历资料，后来就直接到法院申请委托鉴定。医院一开始还比较配合，该出庭出庭，结果确定鉴定机构做鉴定时，医院就开始不配合了，拒接向鉴定机构提交病历资料也拒绝参加鉴定听证会。而且医院确实出了问题，不仅被注销暂停营业，还在拆迁，所以医院没有人负责，也没有医生。
这样的情况鉴定就很难做，双方鉴定的前提就在于双方都要配合，提供相关资料，患者提供患者病历，医院提供医院病历，医院不配合鉴定就做不了，这样迟迟僵持。后来找到法院，让法院出面要求医院提供资料，但法院找了好久也没找到人，然后鉴定机构就把案子退回法院去了。本来按照举证规则是谁不配合，倾向于谁负主要责任，但是法院也不敢这样判，反过来告诉原告做不了鉴定只能判你败诉，要么就撤诉，反压着原告。所以导致一旦鉴定不了的话，吃亏的还是原告。
刚开始做的很顺利，中途不配合，中途注销这些因素我们一开始是预想不到的。而且因为这个案子还跟法院闹了一定的矛盾，法官就说这个案子如果做了单方鉴定法院也好判，但是我们当时认为法官这种想法不对，一是没有资料做不了，第二在法院已经委托的情况下，没有必要再做一次鉴定。法官后来反过来告诉我们，他说他是武大的博士，对医疗案件做了很多研究，他的学术观点就是单方鉴定很重要。当时我很不理解，就算这个案子出现了，我们还是认为这是被告的问题，法院应该惩戒这种不诚信的行为，直接判他败诉，承担全责。但是现实中法官需要看证据，没有证据法官也不敢做出比较大胆的判决。
最后又经过几个案子的教训和对案例的深入感悟，发现法官的看法是对的，确实有它的道理，后来我们就撤诉了，先做单方鉴定再起诉。这样整个案子判决起来更容易些，因为医院确实过错很明显，鉴定也能确定它的主要责任，所以说做单方鉴定的风险并不大，如果让法院硬判，反而压力大、阻力大，结果不一定有利。
（三）案例三
这个案子在葛化某医院，小孩出生的时候被护士抱出来，头上涂满了粉，带着很厚的包裹，头都看不到。当时还哇哇的哭，家长都不知道怎么回事，旁边的一个陪护的家长看到之后很奇怪，说我的小孩出生的时候干干净净的，头上既没白粉，也没裹这么厚的毛巾。结果两三天之后洗澡的时候，突然护士告诉她要注意一下孩子头上的包。几个小时之后包的血肿越来越大，就找医生问，医生说没有问题，可能是产道挤压导致的疤痕，不影响。过几天后发现越来越不对劲，就转到省妇幼检查，果然是个大问题，颅脑损伤，这个伤不是简单的外伤，可能是伤到内部，是重伤。后来家长吓坏了，赶紧转到儿童医院，儿童医院、省妇幼都不敢接。后来找到专门做脑部损伤的专科医院，家属甚至给医生下跪了才敢接诊。孩子才惊险的抢救过来了，保住了小命，经过鉴定属于重伤。这个伤如果是重伤的话，很可能是外伤导致的，要鉴定是很难的。
这个案子我们第一时间去找医院协商，能解决就解决，解决不了再诉讼。医院一开始很配合，病历也第一时间封存了。他说咱们先协商，协商的好就协商，协商不好，再去鉴定诉讼。我们当时认为这样想法很好，让他签一个协议，盖章子说一周给答复。一周之后确认没有谈好，我们就走鉴定程序。进入鉴定程序之后，医院却不来，跟对方律师打电话也不来，我们后来还是坚持把单方鉴定给做了，确定是外伤，医院负全责。这是我最好的一次鉴定经历，百分之百责任，这是很难得的。因为自身疾病也好，家属护理也好，多少会有点影响，很难做到全责的。我们都很高兴，但到了法院，法官依然认为是单方鉴定，还是启动重新鉴定。我们认为双方已经有这个协议，按照协议共同委托，结果你不来，属于弃权，不应该是单方鉴定。
结果第二次鉴定就没有第一次那么顺利了，说医院确实有过错，护理不当，但是这个外伤到底是谁导致的搞不清楚，因为鉴定机构只能确定是外伤，不能确定是谁弄的，有外伤的话，就有可能涉及刑事案件，可能是故意伤害或者过失致人重伤了，鉴定所没有权利去侦查，没办法确定是刑事案件还是其他民事案件。
在以前鉴定的时候，还可以通过他的专业知识进行推理，但现在鉴定越来越严格了，要求更加科学、客观、公正，不允许推定。虽然从知识专业上来讲推理能够推出来属于外伤，确实是医院护理不当导致的。但现在不敢推，没有相关侦查权不敢确认这个事，因果关系也没法确定，因为就算是外伤也不知道是医院导致、还是患者家属导致的。因为因果关系搞不清楚，患者就要承担败诉风险，所以拿到鉴定结论的时候，我们就跟鉴定机构沟通，说这样写有问题。就算你要这样写，至少要加一条，不应该写只是侦查还可以调查，这样有可能形成另外一个案件，刑事案件需要侦查，但民事案件需要调查，法院就可以调查非要让公安机关介入侦查，案子就容易进行不下去，把案件程序复杂化。民事案件刑事案件交叉是很麻烦的案子，一旦两个案子是民刑交叉，先刑后民会增加很多风险和麻烦。
所以要加一条，这样侦查之外还应该调查，法庭有权介入，最后确认是哪一方就可以判哪一方承担责任。所以我们这样跟法院沟通，法院后来还是判了被告承担百分之百责任，如果说没有单方鉴定，法院就不好判决。在很多案子，尤其是特殊案例中，变数是你之前想不到的，这种风险是潜在的，没办法预测和控制，但有单方鉴定做基础，至少心里是有数的，不至于被动。所以通过这个案例，进一步的印证了单方鉴定确实有其价值。
这样几个案子之后，我们发现单方鉴定确实有它的价值，当时觉得跟法官进行争吵、抗辩是一种坚持，现在反而觉得对他不是一种尊重、理解，有点后悔。所以有些学术观点是可以交流碰撞的，如果你不到一定阶段，不经历一些事情，你确实很难认识到这样一个层面。这可能也基于办案经验，遇到不同的案子感受也会随之发生变化。
（四）案例四
我们有一个鉴定在省内做了一次，是一个肺水肿的案子，而且这个医院还是省立医院，算是比较权威的医院，结果导致病人死亡。当时我们做鉴定认为医院确实有问题，因为它输液可能确实过快，排尿速度没跟上，医院要承担50%的责任。但医院不服气，认为输液是正常的，不认可鉴定机构不符合标准的问题。后来就到北京去做重新鉴定，结果是一样的，还是50%的责任，只是改了个理由。这个时候我们也换了一个理由，提出是气胸，最后被鉴定机构认可了，还是确定百分之五十的责任。
所以鉴定机构不会轻易推翻你的原鉴定结果，即使变化也不会变得太多。所以单方鉴定之后，就基本可以坐等结果，牢牢把握主动权。就算在这当中要重新鉴定，鉴定做不下去，那就更好了，反而医院要着急了，他没有重新鉴定来证明，那就只能以你的鉴定为准了。
（五）案例五
我们还有一个案子，被告是新洲一个骨科医院，牵引没做好，使患者骨头受感染，最后导致行动不便。我们开始做单方鉴定确认的是60%责任，但医院不认可要重新鉴定。后来重新鉴定发现病历造假，和之前病历完全不一样，我们就说鉴定材料有问题，鉴定机构就退回法院去了，只能以我们的鉴定为准。结果我们反而压着对方，案子很快就调解了，赔了15万多。
所以说如果有单方鉴定做基础，第二次鉴定做不下去，这个风险和责任就转移到被告身上去了，患者也不用担心，牢牢把握主动权就好了，而且还能有一个心理基础，能确定有赔偿再来打官司，不打无准备之仗，投入的这个钱医院会赔回来，也能得到挽回，没有太大风险。但是如果没有做单方鉴定，不知道医院有没有责任，后面的风险就很高，而且如果鉴定不了，风险全部由患方承担，经费就白出了。遇到负责任的鉴定机构最后可能退一点钱给你，不负责任的一分钱不退。
所以通过这样一个分析，我们发现单方鉴定确实有一定重要性，有其独特的价值，尤其是一些复杂、特殊的案件，这种作用更为明显。因为常规案件都很顺利，单方也好，双方也好，结果都是一样的，但有些案件却是有天壤之别，尤其是对一些特殊的案件，有没有单方鉴定甚至会出现截然相反的结局。所以我今天才会就这个主题，从双方的方式选择、各种优劣对比分析，结合案例，和案件常见痛点分析跟大家论述单方鉴定的重要性。
-未完待续-
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