急诊遇到呕吐患儿，只能想到消化系统疾病？错！
儿科常见的临床症状或体征背后，往往可能隐藏极易漏诊、误诊或难以察觉的病因。提高警惕、细致入微，重视病史和体格检查，重视儿童患者的特殊性，方能明辨是非、洞察真相。
>>> 先来看一个病例
患儿， 女，7 岁，主因「呕吐 1 天、精神差半天」于晚间 21:39 就诊。
既往史：平素体健，否认传染病史及接触史；否认外伤、手术史，否认食物过敏史，药物过敏史不详，否认新冠疫区接触史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。第 3 胎第 3 产，足月顺产, 羊水、脐带及胎盘情况不详。生后混合喂养，及时添加辅食，生长发育与同龄正常儿相仿。预防接种随当地进行。
家族史：父母体健；1 兄 1 姐均体健。否认遗传相关性疾病家族史。
体格检查：体温 36.8 ℃，脉搏 85 次/分，呼吸 20 次/分，血压 95/58 mmHg 神志清，查体不配合，略显烦躁；全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及；颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口周无发绀，口唇无干燥，咽无充血，呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，节律不齐，未闻及杂音及心包摩擦音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，触诊软，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；神经系统病理征阴性。
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总结病例特点：学龄期女孩，不当饮食后急性起病，病程短；以呕吐为主要临床表现，伴精神不佳、嗜睡、轻微腹痛；查体不配合，略显烦躁，心音有力，节律不齐，余未见明显异常。
>>> 你想到了哪些病因？
临床中，引起儿童呕吐的病因包括消化系统疾病及消化系统外疾病两大类，不同年龄阶段儿童引起呕吐的病因亦有差别。因而，面对患者，儿科医生需结合患儿年龄、病程长短、起病诱因、呕吐方式、呕吐物性质、与进食关系、伴随症状、既往史、体格检查等多方面进行综合判断分析。
该患儿起病急、病史短、有诱因，当地诊所及家属均认为患儿是「吃坏了肚子」，但「吃坏肚子」导致的急性胃（肠）炎能够解释患儿嗜睡及略显烦躁的精神状态吗？该患儿需要考虑哪些疾病呢？
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消化系统疾病
（1）急性胃炎：此患儿为学龄期女孩，急性起病，起病前有不当饮食史，病程中伴轻微腹痛。首先注意本病可能，但需警惕呕吐导致电解质紊乱或酸碱失衡。
（2）急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等外科急腹症：对于呕吐患儿，建议首先排除外科急腹症可能。本患儿以呕吐为主，伴轻微腹痛、精神不佳，体温正常，腹部查体未见阳性体征，不太支持本类疾病。
2
消化系统外疾病
（1）神经系统疾病：患儿有不当饮食史，需警惕急性胃肠道感染后继发脑炎或脑病可能；此外，颅内占位性病变、创伤性脑出血等均可以呕吐为首发临床表现，但患儿既往体健，无外伤史，急性起病，无头痛、头晕等不适，暂不支持。但患儿病程中有特征性的喷射性呕吐，有待于进一步检查明确。
（2）心血管系统疾病：此系统疾病中暴发性心肌炎往往起病急骤、进展迅速，首发症状以消化系统、神经系统、呼吸系统等心外症状多见，无特异性，早期病死率较高，需引起重视。该患儿呕吐、嗜睡，查体略显烦躁、心律不齐，需注意本病可能。
（3）内分泌系统疾病：儿童糖尿病酮症酸中毒可以呕吐、腹痛为首发症状，是一组以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为特征的一组症候群，多数患儿有多饮、多尿、消瘦等临床表现，或伴有意识障碍、嗜睡、昏迷等，查体可有脱水征、深大呼吸、呼气酮味，起病隐匿者临床表现可不典型。该患儿结合病史及查体不支持，但需进一步排除。
（4）全身性疾病：如脓毒症、中毒等均可出现呕吐、嗜睡，该患儿体温正常，家庭中同饮食其他人员无类似临床表现，无其他毒物接触史，不太支持脓毒症及中毒可能。
>>> 急需完善哪些检查？
初步检查结果：
▶ 血常规 + CRP：白细胞数 9.74 × 109/L, 血红蛋白 113 g/L, 中性粒细胞百分比 84.9%, 血小板 322 × 109/L, 淋巴细胞百分比 10.3%, 单核细胞百分比 4.7%。C-反应蛋白 0.5 mg/L。
▶ 电解质：钙 2.13 mmol/L，钠 144 mmol/L，钾 3.7 mmol/L，氯 110 mmol/L。
▶ 血糖 5.0 mmol/L。
▶ 血气分析未见明显异常。
▶ 凝血六项未见异常。
▶ 心肌酶：谷草转氨酶 28 U/L，乳酸脱氢酶 269 U/L，磷酸肌酸激酶 92 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 19 U/L，α-羟丁酸脱氢酶 284 U/L。
▶ 肌钙蛋白 < 0.1 ng/mL；心电图：窦性心律不齐。
结合以上结果，可排除脓毒症、电解质及酸碱平衡紊乱、暴发性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒等危急重症，神经系统疾病尚有待于进一步检查明确。拟第二日若精神无好转行头部 CT 及腰椎穿刺等神经系统相关检查。
是小题大做还是另有隐情呢？但行医如履薄冰，处处小心、时时谨慎均不为过。
23:50 再次巡视患儿，母亲微笑着说「孩子睡着了，刚才说梦话了」。查体发现患儿不能完全唤醒、答非所问、胡言乱话而非梦话！患儿意识水平下降，提示病情迅速加重！且高度提示确实存在神经系统病变可能！予急查头部 CT 回示：左颞顶叶脑出血并脑疝形成可能（量约 20 mL）。
>>> 至此，真凶显露——儿童自发性脑出血！
其临床特征及病因均异于成人，首发症状多表现为突发头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等，部分患儿可出现局灶性神经功能缺陷，且患儿年龄不同，病因亦有所差异，婴儿期以凝血障碍为主，儿童及青少年时期血管畸形相对更为常见 [1]。
多篇文献报道均提示脑血管疾病，尤其是脑动静脉畸形（bAVM）为儿童自发性脑出血最常见病因 [3-5]。
儿童脑出血后易出现严重并发症，尤其 AVM 易发生再出血，对于出血量大且病情严重的患儿应尽早实施血肿清除和（或）去骨瓣减压术等外科手术，出血原因不明者清除血肿后需定期接受 MRA 或 CTA 甚至 DSA 检查，及时发现并处理原发灶；而对于病情相对稳定的患儿争取明确病因后再行血肿清除术及对因治疗。
该患儿明确脑出血后转入神经外科，行 CTA 检查提示：
1）双侧后交通动脉粗大，考虑发育原因；
2）左侧颞叶脑出血。
急诊予以左颞顶脑出血清除术，术中吸除黑色液体及黑色凝块约 20 mL，未见血管畸形团，见创腔一根异常黑色血管，予电凝后截断，术后异常血管病理示：不规则的血管腔伴血栓形成并出血。
病情稳定后进一步行 DSA 检查证实为左颞顶血管畸形，并给予脑动静脉畸形介入（ONNY 胶）栓塞术，术后正侧位造影提示脑动静脉畸形完全栓塞，手术顺利。
术后动态复查头部 CT 逐渐好转，未再出现新发出血：
患儿住院 22 天，顺利康复出院。出院 1 月后电话随访恢复良好，未遗留任何后遗症。
>>> 临床感悟
该患儿以儿童最常见的临床症状之一呕吐为主要原因就诊，起病急、病史短，起病当晚有不当饮食史，病程中有腹痛但无头痛、头晕、抽搐等典型神经系统症状，早期无意识障碍表现，极易对病因判断及病情评估造成干扰，给人一种「吃坏了肚子」的错觉。
作为临床医生，必须时刻以患者为中心，不为家属的描述或认知所诱导，避免先入为主，做到详细的病史采集、仔细的体格检查，捕捉重要临床信息，明察秋毫、去伪存真，不遗漏任何可疑危险信号、准确评估病情。
同时，对于儿科常见的非特异性临床症状，考虑常见病的同时需警惕致死性疾病的早期临床表现，对于可疑的危重患者，应及时完善相关检查、密切观察病情变化，尽快明确病因，避免漏诊及误诊。
审核专家：广州市妇女儿童医疗中心小儿神经外科 李军亮 副主任医师