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医生说法不一样,该听谁的?

裴洪岗 drpei 2020-09-01

新春过后,又是新的一年。


在新的一年里,在孩子的健康问题上,家长们又将面临很多的选择,因为我们会听到、看到很多不同的说法,有医生的建议,有亲朋好友的推荐,还有各种商家的宣传。


写医学科普5年,有时是传递知识,但更多时候是帮大家梳理一些说法的是非。5年下来,如果要说自己写的哪篇文章最重要,我会选择2年前写的《医生说法不一样,该听谁的?》这篇文章。


选择这篇不是因为行文有多好,而是它传递了一个至关重要的观念,这个观念一旦建立,不仅可以省钱,还可以让孩子少受罪,甚至改变自己看待世界的方式。


所以在新年开始之际,重新编辑了并推送一下这篇文章,希望能让大家在健康问题上,有一个新的开始。




无论是去医院看病,还是在网上看科普,都可能碰到不同的医生有不同的说法,今天这个医生说这样好,明天那个医生说那样好,都说自己科学,听起来好像都有道理。医生说法不一样时,到底该听谁的?


对一个孩子具体疾病的诊断,医生存在分歧是很常见的,有时候诊断明确了,医生的治疗方案也可能会有区别,要患者去判断谁对谁错是不太可能,但如果让医生自己来辩论,评判的标准就是看诊断依据和用药依据,说白了就是看证据


针对个体的诊治,医生对证据的判断会受经验和状态的影响,比如一个医生摸了病人肚子说里面有个肿块,另外一个医生摸了却说没有,这其实是难以绝对避免的问题,因为触诊的判断有一定的主观性,没进一步做检查,第三个医生有时也判断不了谁对谁错,更别说患者自己了。


但这些医生诊断和治疗的时候都遵循了一个共同的标准,那就是认可肚子摸到肿块是有问题的。如果一个医生说:我摸到了肿块,所以你没有问题。那别说其他医生知道他错了,就连患者也能知道这医生在胡说八道,因为长肿瘤是生病了,这是大家都认可的标准答案。


有人人都知道的标准答案,判断起来就很容易,但现实是医学是一门专业性很强的学科,大部分问题的答案大家并不知道,而且以往的那些“标准答案”,随着研究的深入有些确实被推翻了,不但患者不知道,知识没有更新的医生也不知道了,然后患者就听到了不同医生的不同说法,不知道听谁的。


那这种情况到底该听谁的?看医生年龄?还是看医生职称?还是看医生人气?其实都不是,而是看谁的说法更有依据,也就是看证据


证据有很多种,动物试验,医生自己的临床经验,临床报道,病例对照研究,队列研究,随机对照研究,系统性综述这些都是证据,不同级别的证据,可信度不一样,临床指南给出推荐意见的依据就是这些证据,证据级别不同,给出的推荐级别也不一样。



证据级别高的,比如一个药给肿瘤病人用,被很多个随机双盲对照研究都证实可以消灭肿瘤,而且没有副作用,那结论可信度很大,医学指南可能就给出A级推荐意见,这些结论也可能会被那些权威的医学机构采纳告诉公众。


证据级别低的,比如有医生说自己发现吃绿豆能治病,这能当证据吗?当然可以,但如果只是他自己凭感觉拍脑袋想出来的,那就可信度非常低。


除非这个医生说清楚了:绿豆怎么吃,吃多少,吃多久,治什么病,怎么判断这些人之前是真有这种病?怎么判断是“治好”了,用多少人做的试验,跟什么对比出来的结果,这个试验方法和结果也被同行审议认为合理而发表在学术期刊上,而且别人按他的说法也可以做出一样的结果。


以证据为基础来获得认知,是认识和解决问题的一种基本思维方式,也是科学相关领域的基本要求。


有人可能会说,医学有绝对吗?权威医学机构的意见就是对的吗?今天的这些正确知识,会不会哪天被推翻呢?会不会有一天有新的研究证实权威医学机构今天的说法其实是错的?


这种可能性当然存在,比如以前没有推荐婴儿仰卧,后来研究发现仰卧可以减少婴儿猝死的风险,美国儿科学会(AAP)才开始推动婴儿仰卧,如果以前有个医生主张要仰卧,马后炮的来看,AAP没有更早的推荐,那就是错了。


但无论是推荐或反对一种做法,我们都需要一定的证据,证据质量越高,出错的几率也就越低。没有可靠的证据就不推荐一种做法,是可能会犯错的,但相比之下,没有证据就推荐一种做法,犯错的概率只会更大。相信有证据的推荐有被误导的风险,但相信没有证据的推荐,被误导的风险会更大。


科学的一大特征是具有可证伪性,所以医生和科研人员需要不停地做研究,以验证当前的意见是否正确,或者有没有更好的方法,这些研究结果也就成为了指南和教材更新的证据。


循证医学指南几乎每隔几年就会修订一次,原因就是有些新的研究提供了新进展,有些知识需要进行更新了,更新的依据不是看哪个医生的经验,不是哪个权威专家有了新的观点,而是看是不是有可靠的新证据,其实还是靠证据来说话。


有人可能会说,就算指南的说法更可靠,但每个人的情况都不一样,为什么要用一样的方法?


这是因为人是有共性的,比如我们都是一个脑袋两只手,疾病也有共同的特征,医学也正是研究这些共同规律的学科。支撑起指南意见的研究证据是在一定人群样本上获得的,一款药也不会是某一个人吃了有效就能获批上市。个体的差别当然可能存在,但不会出现别人吃药才能降血压,而你却喝绿豆汤就能降压。


有人还会说,每个人都有自己的价值选择,不同的人会有不同的育儿观,为什么都要按同一种方法来执行。


这个问题其实是混淆了客观事实和主观选择的区别。医学的基础是科学,但影响医疗决策的却有很多因素,包括社会、经济因素。对于一个具体的病人,医生可以根据当前的最佳证据,结合自己的经验和病人的意愿提供诊治建议,病人是可以参与共同决策的。


比如孩子有了腹股沟疝,有医生告诉说推拿没用要手术,有邻居告诉你做推拿不需要手术,你最终选择听信邻居去做推拿,那是自己的选择,但不能因为自己做了这个选择而否认手术的合理性。


当然,对于建立了证据意识的家长,哪怕实在没钱给孩子做手术,也不会做出“去做推拿”这样的选择。


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