入园体检发现没有乙肝抗体，要打加强针吗？
马上开学了，有的幼儿园入园体检会要求做乙肝抗体检查，如果阴性则可能要求去补打，这样的检查有必要吗？分享感染科王素娜医生之前写的这篇文章。
乙肝因为有传染性、有发展成肝硬化、肝癌等可怕的疾病的可能，让大家闻之色变，好在有乙肝疫苗这个有力武器给孩子们提供保护。
接种乙肝疫苗后，大部分孩子可以产生抗体，但过段时间后，抗体水平可能逐渐下降，甚至查不到了，那需不需要打加强针？今天就来梳理一下关于乙肝疫苗的常见问题。
接种乙肝疫苗，抗体达到什么水平才足够？
常规的乙肝疫苗需要接种三针，接种程序是0-1-6月，比如3月1日接种第一针乙肝疫苗，4月1日接种第二针疫苗，9月1日接种第三针疫苗。
一般在第三针疫苗接种完成后1～2月检测乙肝表面抗体滴度，当乙肝表面抗体滴度≥10mIU/ml则表示产生了足够的免疫应答[1]。
健康的儿童和青年人接种三针乙肝疫苗后95%可以产生足够的乙肝表面抗体，但随着年龄的增长，应答率会逐渐下降，30～39岁时有86%的应答率，50～59岁时只有47%的人可以产生≥10mIU/ml的乙肝表面抗体[2]。
抗体减弱或消失了，需要再接种加强疫苗吗？
接种完乙肝疫苗，在产生了足够的乙肝表面抗体后，乙肝表面抗体的滴度会随着时间的推移逐渐降低，甚至转为阴性。
但是，我们身体的特异性免疫包括体液免疫和细胞免疫，打了乙肝疫苗后，除了会产生乙肝表面抗体（体液免疫），还会产生针对乙肝的免疫记忆细胞（细胞免疫）。随着时间的推移，即使乙肝表面抗体逐渐减弱（乙肝表面抗体滴度下降到<10mIU/ml）或者消失（阴性），针对乙肝的细胞免疫功能大多数依然存在。
如果有病毒攻击身体，绝大多数人依然拥有对乙肝的抵抗力，通过激活免疫记忆细胞，迅速引发回忆应答，保护我们不得乙肝。根据新近的研究，接种乙肝疫苗后的保护效应可持续长达30年[1,3,4]。
因此，只要曾经产生过足够的乙肝表面抗体，普通人群是不需要常规接种加强疫苗的。
哪些情况要接种加强疫苗？
刚才我们提到的，针对乙肝的免疫记忆主要依赖于身体健全的免疫功能，而如果是存在免疫功能缺陷的人群，在和乙肝患者共同生活或可能反复接触到乙肝病毒时，则需要接种加强疫苗。
比如公认肾功能衰竭需要血液透析的患者，应每年检测乙肝表面抗体滴度，如果乙肝表面抗体水平降至10mIU/mL以下，则需要加强接种[5]。
同样，其他免疫功能缺陷的人群，比如艾滋病患者、造血干细胞移植受者或接受化疗的人等，如果有反复乙肝病毒暴露的风险，也应每年监测乙肝表面抗体水平，下降至10mIU/mL以下时是需要接种加强疫苗的[6]。
接种乙肝疫苗后没有产生足够的抗体，怎么办？
部分人在接种了三针乙肝疫苗后，并没能产生足够的乙肝表面抗体（乙肝表面抗体滴度<10mIU/ml），这其中的原因可能有多个：
年龄越大应答率越低。
肥胖、吸烟和男性的应答率略低。
肝硬化、慢性肾衰竭、器官移植受者、乳糜泻儿童及免疫抑制患者的应答率显著降低，比如，慢性肾脏病长期血液透析的患者对标准剂量的疫苗应答率为50%-60%[5]。
遗传和基因的原因导致的无应答。
技术失误导致的无应答，比如臀部肌肉注射或疫苗运输或者储存条件不当等。
无论是什么原因引起的无应答，只要打了乙肝疫苗后乙肝表面抗体滴度<10mIU/ml，都推荐再次接种乙肝疫苗，打完三针乙肝疫苗后2-3个月再检查。
如果额外接种三针乙肝疫苗后依然无法产生应答，则不再推荐进一步接种疫苗，这部分人如果暴露于乙肝患者的血液或体液，建议应用乙肝免疫球蛋白[7]。
未接种乙肝疫苗，需要担心吗？
对于没接种过乙肝疫苗人，可能还会担心会不会感染上乙肝；其实，即使未打过乙肝疫苗，绝大多数成年人感染乙肝后也不会成为慢性乙肝病毒携带者。
感染乙肝病毒的后果与感染时的年龄密切相关，围生期感染90%会成为慢性乙肝病毒感染者。1-5岁时感染20%-50%会慢性化，而成年后感染超过95%的人会自愈，并不会慢性化[8]。
成年人感染的过程多是隐性的，没有什么症状，只是检测乙肝五项的时候发现乙肝表面抗体或者乙肝核心抗体阳性，提示了既往感染过乙肝病毒，并且已经自愈。
所以，普通人不必过于担心，如果家中有人患有乙肝，给所有其他家庭成员打乙肝疫苗就是对他们最好的保护。
参考文献
[1]Hadler SC, Francis DP, Maynard JE, et al,Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in homosexual men.N Engl J Med. 1986;315(4):209.
[2]Poland GA,Hepatitis B immunization in health care workers. Dealing with vaccine nonresponse.Am J Prev Med. 1998;15(1):73.
[3] Bruce MG, Bruden D, Hurlburt D, et al. Antibody Levels and Protection After Hepatitis B Vaccine: Results of a 30-Year Follow-up Study and Response to a Booster Dose. J Infect Dis. 2016;214(1):16.
[4]Simons BC, Spradling PR, Bruden DJ, et al. A Longitudinal Hepatitis B Vaccine Cohort Demonstrates Long-lasting Hepatitis B Virus (HBV) Cellular Immunity Despite Loss of Antibody Against HBV Surface Antigen. J Infect Dis. 2016 Jul;214(2):273-80.
[5]Propst T, Propst A, Lhotta K, et al. Reinforced intradermal hepatitis B vaccination in hemodialysis patients is superior in antibody response to intramuscular or subcutaneous vaccination. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):1041.
[6]https://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm (Page last reviewed: May 16, 2019).
[7] UpToDate临床顾问：乙型肝炎病毒疫苗接种。
[8]UpToDate临床顾问：乙型肝炎病毒感染的流行病学，传播和预防。
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