【一周一方】女性下腹部痛，桂枝类方来帮您！
桂枝类方治疗妇科下腹部痛临证运用
仲景宗《内经》治痛之法，立桂枝汤之方，开后世治痛之门。方中的桂枝，其功效可以和营、通阳、利水、行瘀、补中，在《伤寒论》113方中有44方用了桂枝。从临床文献来看，桂枝可用于发热、自汗、身体痛、腹痛、头痛、月经不调、瘀血等，故桂枝类方的临床应用范围很广。本文作者临床运用桂枝类方包括小建中汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、少腹逐瘀汤（此处用肉桂），桂枝汤合当归芍药散等方治疗女性下腹部痛，疗效明显。
妇科下腹部痛为主要因盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、原发性痛经等疾病引起的疼痛症状，究其疼痛发作原因，不外是“不通则痛”和“不荣则痛”。因疼痛可反复发作，病程较长，有些疼痛经过多次医治疗效仍不显著，这给患者的身心造成沉重负担。依据《景岳全书》中的“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”，采用桂枝汤类方治疗妇科下腹部痛可依循以下选方之理。
此类患者以虚性痛证为多见。常因气血营卫不足，不荣则痛，患者面部望诊特点面色青而均匀，面部无明显暗斑或痘印，双目神气不足，伴疲倦乏力，腹痛隐隐；查体腹部柔软，压痛及反跳痛不明显；妇检子宫及附件区触痛不明显。此类下腹部痛常因盆腔炎性疾病后遗症或子宫内膜异位症而致，治疗可采用温中补虚、补益气血、和里缓急之法，方用小建中汤加减。《伤寒论》云“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”，其中的“阳脉涩，阴脉弦”提示气血不足，少阳气郁。由于气血不足兼气郁，胞宫胞脉濡养不足，故出现腹中拘急疼痛的证候。临床运用时，如舌暗有瘀斑的，可加莪术、丹参、三七以化瘀；若见白带增多的，可加荆芥、车前子、白蔻仁以化湿。
2 桂枝茯苓丸类加减治疗寒凝血瘀型妇科下腹部痛
此类患者以实性的痛证多见。常因饮食喜冷使脾胃受伤而水湿不化，或保暖不足感受寒湿之外邪，水湿内阻，与寒邪相伴，阻障气血运行，不通则痛。患者面部望诊特点是面色淡青暗，面部浮肿感。下腹疼痛有定处，可伴有白带增多，舌胖色暗苔稍厚脉滑；查体腹部轻压痛，无反跳痛；妇检子宫或双附件压痛。此类下腹部痛常见于子宫内膜异位症骶韧带有结节者、子宫腺肌症子宫增大者，或盆腔炎性疾病后遗症有炎性包块者。治疗以温阳利水，兼以通络止痛为法，方用桂枝茯苓丸加减。方用桂枝温经通脉，促进血循；茯苓渗利湿浊； 桃仁、丹皮活血化淤以破症痼，芍药和营止痛。诸药配伍，则寒袪湿化血脉通，通则自然不痛了。 临床应用时可加猪苓，泽兰、五灵脂以加强此方利水通经之力；如伴发热，妇检提示盆腔触痛明显，则加芒硝、大黄、枳实以泻热。
3 桃核承气汤类加减治疗瘀热互结在下焦型妇科下腹部痛
此类患者以实热证多见。多因瘀热互结，经络不通，不通则痛。患者面部特点为面色萎黄，精神疲倦，但动作尚敏捷，下腹胀痛，大便如羊粪状或夹稀水状，舌暗红苔薄白脉沉；查体腹部胀满，腹肌紧张，腹部触诊肤温稍凉，下腹压痛及反跳痛；妇检宫颈举摆痛，子宫及附件触痛。常见于盆腔炎性疾病，子宫腺肌症合并感染等病。此类患者的治疗以温经开结活血，通腑排毒清热为法，方用桃核承气汤加减。患者服药后往往大便增多，一天3~4次，排便后腹痛明显减轻。正如《伤寒论》所云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。方中大黄配芒硝可泻热，大黄配桃仁可以化瘀，桂枝功在助下开结，诸药配伍则可清热化瘀，散结止痛。临床运用时，若见盆腔脓肿形成，则加冬瓜仁、薏苡仁、牡丹皮、赤芍以加强凉血活血，排脓消肿之力。
4 少腹逐瘀汤类加减治疗少腹寒湿瘀阻型妇科下腹部痛
此类患者为实证，常因感受寒湿这邪，寒能收引，湿邪重浊，下焦经络受阻，不通则痛。患者面部望诊特点为面色青暗或灰暗厚浊，面部可伴有片状或点状暗斑或色暗的痘印，畏寒怕冷，舌暗苔薄白脉沉；查体腹部无特殊；妇检子宫增大轻压痛。此类痛证常见于子宫内膜异位症或子宫腺肌症痛经，或盆腔炎性疾病后遗症。治疗以温经化浊，通经止痛为法，方用少腹逐瘀汤类加减。患者服药后腹痛会明显好转甚至不痛，怕冷明显改善，面部晦暗之色在服药2~3 d后即可消退，并恢复面部光泽。临床运用，若舌暗瘀斑明显，则加莪术、三棱、丹参以加强活血化瘀之力；见腰酸夜尿者则加川断以补肾通血脉；见胸胁胀闷者则加香附以行气解郁止痛。
5 桂枝汤合当归芍药散加减治疗脾虚夹瘀型妇科下腹部痛
此类患者为虚实夹杂症证，其临床特征是患者腹部疼痛的程度与体征不相符，常因素体脾胃虚寒，水湿不化，湿阻血瘀，不通则痛。症见反复下腹疼痛，大便时硬时溏，患者面部望诊特点为面部虚胖色淡黄无光泽，面颊可有暗斑，唇暗，舌暗边有瘀斑脉滑；腹部查体可无明显异常；妇检子宫常大或增大，无压痛或仅有轻压痛。此类痛证常见于子宫腺肌症，或盆腔炎性疾病后遗症。治疗以健脾渗湿，温经化瘀止痛为法，方用桂枝汤合当归芍药散。临床运用时，如湿重明显，白带增多，则加荆芥以袪风胜湿；如伴头晕，可加远志以祛痰开窍。
6 验案举隅
康某，女，24岁，公司职员，2015年10月15日就诊，自诉痛经3年，痛经时每于月经第1~5天出现下腹疼痛，影响工作。就诊时为月经前，当时无明显下腹痛，白带稍多，舌淡暗苔薄白脉滑。妇科检查提示子宫增大，轻压痛，双附件区无压痛，面色青白，妇科B超提示：子宫腺肌症。西医诊断为子宫腺肌症，中医辨证为寒湿夹瘀之痛经。治疗以温经化瘀为法，予少腹逐瘀汤加减，拟方：当归5g、赤芍10 g、桃仁10 g、五灵脂10 g、香附10 g、肉桂3 g（焗）、延胡索10 g、干姜5 g、茯苓15 g、三棱10 g、莪术10 g、丹参15 g、毛冬青20 g，处方10剂，每日1剂。于经前3 d开始至经期服药共10 d。煎药时以水750mL煎至200mL，翻渣再煎早晚分两次服用。 2015年11月复诊，服药后月经来潮时腹痛大减，后再以本方加减，处方10剂嘱其服法如上。 12月患者复查时诉服第二次药后已无痛经，白带正常。
妇科痛症病因病机错综复杂，与虚、瘀、郁、痰、湿、热致病有关。单纯病因少见，常见两种、三种或更多种致病因素混合致病，如肝郁气滞、气血亏虚、脾虚湿困、热郁血瘀、肾气亏虚等。在治疗方面，常用方法有理气化瘀、祛六淫之邪，调理脏腑则以疏肝补肾安定心神为主。桂枝类方是张仲景使用最多的方剂，桂枝类方剂应用于痛证也有文献记载。经临床观察，运用桂枝汤类方临床治疗妇科痛证疗效满意，这与桂枝可改善微循环，调整体液免疫和细胞免疫，并有抗炎作用，以及桂枝煎剂对多种细菌有抑制作用，桂枝和肉桂内的桂皮醛有镇痛、镇静作用等有关。
参考文献略。
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