治痛风和降尿酸，这一文就够了！
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据统计，中国约有1.2亿高尿酸人群，然而大部分高尿酸血症并不发展成痛风——痛风患者约为1200万；在痛风的急性期，部分患者的血尿酸也处在正常值范围内。
高尿酸血症≠痛风，它们的治疗也不相同，今天我们就将对“两位主角”分别进行介绍。
高尿酸血症，是指正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男>420μmol/L，女>357μmol/L。对未发作痛风的高尿酸血症称为无症状高尿酸血症[1]。
高尿酸血症分为三种类型：
①尿酸排泄不良型；
②尿酸生成过多型；
③混合型；
其中90％的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型。
高尿酸血症的治疗路径：
1 改善生活方式：
低嘌呤饮食；每日饮水量保证在1500 ml以上，最好>2000 ml；多食草莓、香蕉、橙橘等；戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量；坚持运动，控制体重。
2 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管疾病：
积极控制肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。其中二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议在治疗相关疾病时可以首先选用。
3 避免应用使血尿酸升高的药物：
呋塞米、噻嗪类利尿剂、皮质激素、胰岛素、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸和小剂量阿司匹林等可以升高血尿酸。此外为预防放化疗引起的继发性高尿酸升高，可以在放化疗前后充分水化，碱化尿液，给予别嘌醇。对有指征服用小剂量阿司匹林 (<325 mg/d) 的合并高尿酸血症的心血管疾病患者，亦建议碱化尿液，多饮水。
4 降尿酸治疗：
无症状高尿酸血症一般不推荐使用降尿酸药物。但对于伴有心血管疾病或有心血管病危因素且高尿酸水平（男>420μmol/L，女>360μmol/L）或不伴有心血管疾病和心血管病危因素但尿酸> 540μmol/L的患者，可进行降尿酸治疗：
①尿酸排泄不良型：苯溴马隆、丙磺舒；
②尿酸生成过多型：别嘌醇；
③混合型：以上单一或联合使用；
④碱化尿液：碳酸氢钠、枸橼酸钾钠合剂、乙酰唑胺。
（高尿酸血症治疗路径，点击可看大图）
痛风，是与高尿酸血症直接相关的单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病。特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。痛风按自然病程分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。
痛风的治疗路径：
1 急性发作期：
① 应及早、足量使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素（用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者），见效后逐渐减停。
②待急性症状缓解(≥2周)后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内[2]。
③已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用，以免引起血尿酸波动[3]。
2 间歇期和慢性期：
①治疗以控制血尿酸水平为原则，具体方法同无症状高尿酸血症。
②应在急性发作平息至少2周后，应从小剂量开始，逐渐递增至能维持目标尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量长期或终身维持。
③在开始使用降尿酸药物的同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，以预防急性关节炎复发。
④在单一药物疗效不好、SUA明显升高、痛风石大量形成时可连用2类降尿酸。
⑤定期复查尿酸（3个月一次），监测降尿酸药的不良反应。
3 并发肾脏病变：
①应选用别嘌醇，并充分水化，碱化尿液，当肌酐清除率（Ccr）<15ml/min时禁用。
②促尿酸排泄药一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者，禁用于急性尿酸性肾病者。
③急性尿酸性肾病应迅速有效地降低尿酸，除别嘌醇外，可选尿酸酶，其他处理同急性肾功能衰竭。
④慢性尿酸盐肾病其他处理同慢性肾炎。对于尿酸性尿路结石，体积大且固定者可行体碎石或手术取出。
总结：
近年来，高尿酸血症的发病率逐年升高、复发率持续居高不下，成为了继“三高”之后的第四大“富贵病”。而尿酸是痛风的罪魁祸首，因此减少外源性尿酸的产生是防治痛风的高效办法。只有认真认识高尿酸与痛风，坚持健康的生活方式，及时诊治，才能真正把痛风拒之门外！
治痛风和降尿酸，至少知道这8点！
男性和绝经后女性血尿酸浓度＞420μmol/L，或绝经前女性血尿酸浓度＞360μmol/L称为高尿酸血症；尿酸盐沉积于关节腔或关节周围所致的关节炎称为痛风，可伴发尿酸性肾病和肾结石。
尿酸盐在血液中的饱和浓度为420μmol/L，当血尿酸水平超过420μmol/L就可能引起尿酸盐针状结晶析出。
但事实上，90%以上高尿酸症患者并不会发生痛风。
国内统计数据显示，首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μmol/L。
2017年版《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》推荐：当血尿酸浓度＞540μmol/L时，需要服用降尿酸药物。
最常用的可引起高尿酸血症的药物为：阿司匹林（＜2g/日）、烟酸、利尿药（氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米）。
虽然小剂量阿司匹林可引起血尿酸升高，但小剂量阿司匹林可有效降低患者心血管风险，绝对不能停。
烟酸主要用于治疗烟酸缺乏症、血脂异常等。如果烟酸用于降低甘油三酯，可改用非诺贝特（可降尿酸）；如果用于降低胆固醇，可改用阿托伐他汀（有降尿酸作用）。
如果患者正在使用利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米）治疗高血压而非心力衰竭，只要血压能控制平稳，可以考虑换用一种降压药。已证明氯沙坦在降压的同时，可降低血尿酸。
大剂量的维生素C可以酸化尿液，因而降低尿酸盐的溶解度，容易形成尿酸盐结石。但是，酸化尿液需要服用大剂量的维生素C。说明书推荐的剂量为：一日口服4～12g，分次服用，每4小时1次。
国内外研究均已证明，一日口服维生素C500～1500mg，具有较弱的促尿酸排泄作用。国内的研究结果显示，一日口服维生素C500mg为最佳给药剂量，且不良反应少。
300mg | 500mg | 800mg | |
血尿酸（治疗前） | 536.42 | 536.68 | 531.18 |
血尿酸（治疗后） | 502.64 | 490.89 | 488.64 |
差值 | 33.78 | 45.79 | 42.54 |
痛风急性发作时痛如刀割。
欧洲痛风诊疗指南推荐：痛风患者随身携带“镇痛药”，在痛风急性发作后24小时内及时服用。
首选非甾体抗炎镇痛药：依托考昔、塞来昔布（选择性COX-2抑制剂）；或布洛芬、双氯芬酸（非选择COX抑制剂）等。
依托考昔、塞来昔布：镇痛效果好，胃肠道不良反应小，但禁用于缺血性心脏病患者。
布洛芬、双氯芬酸：胃肠道不良反应大，需要合并使用质子泵抑制剂（奥美拉唑等），禁用于活动性消化溃疡患者。
其次，对非甾体抗炎药有禁忌的患者，可单独使用低剂量秋水仙碱（1.5~1.8mg/日）。秋水仙碱有骨髓抑制作用，有时可危及生命。
短期单用小剂量糖皮质激素（30mg/天，3天），其疗效和安全与非甾体抗炎相当。
依托考昔、布洛芬等非甾体抗炎药均可引起肾损害，肾功能不全患者可选用小剂量糖皮质激素。
中国痛风诊疗指南：对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸药物治疗。
可选用抑制尿酸合成的药物（非布司他、别嘌醇），也可以选用促尿酸排泄药（苯溴马隆）。
非布司他降尿酸效果优于别嘌醇。非布司他可使血尿酸下降33.1%~51.9%，别嘌醇可使血尿酸下降31.3%~33.7%。非布司他40mg/日，与别嘌醇300mg/日的降尿酸效果类似。
但是，在用药初期（前8周），非布司他的痛风发作率显著高于别嘌醇。
苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄发挥降尿酸作用。
尿液平均pH值为6.0，容易形成尿酸结石。服用苯溴马隆期间，首选需大量饮水以增加尿量（饮水量不得少于1.5~2.0升），其次酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液（pH调节在6.5～6.8之间）。
枸橼酸钾不仅可以碱化尿液，而且可与钙形成可溶性络合物，降低肾结石风险。
枸橼酸钾禁用于急性肾损伤或慢性肾衰竭患者，碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症的患者。
需要提醒的是，用别嘌醇降尿酸产生较高的患者，偶尔会形成黄嘌呤结石，因此也需要增加饮水量以及使用碳酸氢钠或枸橼酸钾等。
大多数指南会把360μmol/L以下作为大多数痛风病人的目标，而对痛风石患者要降至300μmol/L以下。
一旦血尿酸达标，并且达到临床“治愈”（痛风石溶解，停止发作），考虑减少降尿酸药物剂量，维持血尿酸在300~360umol/L。
除非成功去除了可逆因素并达到临床“治愈”，需终身持续降尿酸治疗。
对于痛风患者或者高尿酸血症患者，改变生活方式，拥有健康的作息习惯，是身体的康健的不二法门。至少记住以下三个要点：
1、每天喝酒不得超过2两（40°白酒）
2、每天喝1袋脱脂牛奶，吃1个鸡蛋，吃1斤蔬菜。
3、每天至少喝4斤水（包括茶水和咖啡等）。
随着人们饮食结构和生活方式的改变，高尿酸血症的发病率逐年上升，现已成为继高血压、高血糖、高血脂之外的“第四高”，而国人痛风的发病率也随之“芝麻开花节节高”。
不可否认，痛风是一种生活方式病，与不健康的生活习惯有关，但仅仅依靠改变生活方式（包括低嘌呤饮食、忌酒、减肥等等）来防治痛风是远远不够的。在形成高尿酸的过程中，饮食因素只占三成，更主要的还是由于自身合成尿酸过多或者排泄障碍所致。因此，在大多数情况下，控制痛风还需要借助于药物。
治病如同打仗，只有知己知彼，方能百战不殆。那么，对付痛风我们有哪些武器？这些武器有哪些“特长”与“短板”？在什么情况下“出击”或“收兵”？遭遇意外情况如何应对？凡此种种，都是我们需要了解和掌握的。
控制痛风的三大“常规武器”——止痛药物、降尿酸药物和碱化尿液药物。
常规武器
01
消炎止痛药物
痛风患者最突出的症状是突然发作的关节肿痛，面对这种紧急情况，当务之急就是迅速消炎止痛。用于痛风的消炎止疼药主要有三种：
“非甾体类消炎药”
“秋水仙碱”
“糖皮质激素”
01. 非甾体消炎药
此类药物主要适用于疼痛症状不太严重的痛风患者。常用的有双氯酚酸钠（扶他林）、芬必得（布洛芬）、吲哚美辛（消炎痛）、依托考昔、西乐葆（塞来昔布）等，其中，依托考昔的胃肠道不良反应较小。
由于这类药物可导致胃肠道粘膜损害，甚至引起消化道出血，因此，服用时应同时加用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等）。
另外，长期、大剂量服用非甾体类消炎药会还会损害肾脏，导致“镇痛剂肾病”。有消化道出血风险及肾功能不全的患者慎用。
02. 秋水仙碱
秋水仙碱是缓解痛风急性发作的特效药，服用越早效果越好，有些患者之所以效果不理想，与用药时间延误有一定关系。建议在疼痛发作12小时内服用，一般24～48小时内会明显见效。
传统的秋水仙碱的服用方法是：
开始口服1mg（2片），
之后每1个小时服用0.5mg（1片），
或每2个小时服用1mg（2片），
直到疼痛症状缓解或出现腹泻、呕吐时停药，
全天不超过6mg（12片）。
由于秋水仙碱的“治疗量”与“中毒量”十分接近，传统的“大剂量用法”容易引起药物蓄积中毒，目前推荐采取“小剂量用法”。
即发作开始时服用1.0mg（2片），1小时后再服用0.5 mg（1片）；12小时后，如有必要，可再服用0.5mg。之后每日服用0.5mg，3次/日，直至疼痛症状缓解，通常不超过两周。与“传统用法”相比，“小剂量用法”的疗效并不差，而安全性更高，可以避免腹泻等副作用。
秋水仙碱的毒副作用较大，用量过大可引起恶心、呕吐、腹泻等严重消化道反应。另外，长期服用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害，因此，一旦治疗过程中出现腹泻等不良反应，应立即停药。另外，还要注意复查血常规、肝肾功能。
03. 糖皮质激素
临床上，当非甾体消炎药、秋水仙碱等常规止痛药效果欠佳或者存在用药禁忌时（如患者同时合并肾功能不全），可以短期使用糖皮质激素，如强的松20～30mg/天，症状缓解后逐渐减量停药，总疗程7～10天。
尽管糖皮质激素治疗效果明显，甚至比秋水仙碱起效更快，但其副作用同样不可小觑，它可引起消化性溃疡出血、血糖及血压升高、继发性骨质疏松等等。因此，糖皮质激素通常不作为止痛药的首选，而且只限于短期使用。
另外注意：
不宜将糖皮质激素与非甾体消炎药联用，以免增大消化道出血的风险。
为了预防糖皮质激素减量或撤药后发生“反跳”，可以采用糖皮质激素与小剂量秋水仙碱联用，停用激素后，继续用小剂量秋水仙碱维持治疗一段时间。
常规武器
02
降尿酸药物
血尿酸升高是导致痛风的主要病理基础，针对血尿酸升高的不同环节，降尿酸药物可分为两大类：
1）“抑制尿酸生成的药物”，代表药物有别嘌呤醇、非布司他；
2）“促进尿酸排泄的药物”，代表药物有苯溴马龙、丙磺舒。
01. 抑制尿酸生成的药物
1）别嘌呤醇 适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者；
另外，轻度肾功能不全以及有肾结石的痛风患者也可服用，但肾小球滤过率（SCr）≤30ml/min时禁用。
该药须从小剂量（50～100mg/d）起始，逐渐加量，常规用量是每次100mg，每日3次，最大用药剂量不宜超过600mg/d。
别嘌呤醇的副作用主要有：
①胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等；
②皮肤过敏反应，如皮疹、瘙痒，严重者可导致“剥脱性皮炎”；
③骨髓抑制；
④肝肾功损害。对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全、明显血细胞减少者、孕妇及哺乳期妇女禁用。
需要格外警惕的是别嘌呤醇过敏所致的“剥脱性皮炎”，尽管发生率不高（只有0.1%～0.4%），但后果极为严重，病死率高达20%～25%。现已查明，别嘌醇超敏反应的发生，与体内携带的一种叫HLA-B*5801的基因有关，为慎重起见，痛风病人在服用别嘌呤醇之前，一定要先检查HLA-B5801基因，结果阳性者禁用别嘌呤醇。
2）非布司他 这是抑制尿酸合成的一种新药，与别嘌呤醇相比，该药的优势主要体现在四个方面：
① 降尿酸作用比别嘌醇更加强大；
② 安全性比别嘌醇更高，甚少发生过敏反应；
③ 肝肾双通道排泄，故轻、中度肾功能不全及肾结石患者也可使用，但重度肾功能不全（SCr≤30ml/min）需慎用；
④ 只需每天一次服药（注：起始剂量为20mg/天），患者治疗依从性高。主要不良反应是可能增加心衰风险，有严重心脏疾病的患者慎用。
该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，是痛风性肾病患者的首选药物，但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。
02. 促进尿酸排泄的药物
适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。其代表药物是苯溴马隆（立加利仙），由于该药半衰期较长，故每天只需服1次，早餐后服用。使用时也须从小剂量（25mg/天）开始，常规治疗量是50～100mg/天，伴痛风石的患者用量可增至150mg/天。
该药的主要不良反应是增加肾脏尿酸盐结石形成风险，偶有胃肠道反应、皮疹等，罕见（1/10000）肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）禁用。
用药期间患者一定要大量饮水（每天2000ml以上）以增加尿量，同时配合服用碱性药物（小苏打等），以防止尿酸盐在肾脏沉积形成尿路结石。
03. 降尿酸药物的合理选用
导致血尿酸升高的原因不外乎三种情况：
尿酸生成增多
尿酸排泄减少
或者两者兼而有之
▶ 如果患者24小时尿尿酸排泄超过800mg（4.8mmol）则属于“尿酸产生过多型”，此时可以选择抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他；
▶ 如果患者24小时尿尿酸排泄低于600mg（3.6mmol）则属于“尿酸排泄减少型”，这时可以选择促进尿酸排泄的药物，如苯溴马龙、丙磺舒。一般来说，上述降尿酸药用一种就可以了。
▶ 如果一种药物不能使血尿酸达标（达标标准：一般患者血尿酸＜360µmol/L；痛风长期反复发作或有痛风石的患者，血尿酸＜300µmol/L），可以考虑将两类降尿酸药物联用，如“非布司他+苯溴马隆”。
常规武器
03
碱化尿液的药物
尿酸在碱性尿液中的溶解度比在酸性尿液中更高，通过碱化尿液，可以促进尿酸盐的溶解及排泄，防止泌尿系结石的形成，减轻尿酸盐对肾脏的损害。
因此，在血尿酸浓度较高或是服用促尿酸排泄药（如苯溴马龙）期间，尿pH值低于5.5时，有必要使用碱性药物。
碳酸氢钠（小苏打）是目前临床上最常用的碱化尿液的药物，具体用法：
小苏打每次0.5～1g（1～2片），3次/天。
“碱化尿液”并不是说PH值越高越好，尿液过度碱化（尿pH＞7.0），不仅可导致碱中毒，而且容易形成钙盐结石。
一般认为，将pH值维持在6.2～6.8比较合适，不要超过7.0。因此，在服用促尿酸排泄药期间，应注意定期监测尿液PH值，根据检测结果及时调整小苏打药量，以使尿PH控制在合适的范围。
临床上，经常听病人抱怨说：“痛风不好治，病情好反复。”
其实，问题就出在两个方面：一是自己日常生活不够自律，二是不会合理使用药物。只要做好这两点，远离痛风将不再是个难圆之梦。
参考文献：
[1] 中国医师协会 2010版 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识；
[2] 中华医学会内分泌学分会 2013版 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识；
[3] 中华医学会风湿病学分会 2011版 原发性痛风诊断和治疗指南；
来源：药品之声、医学界内分泌频道、一附院内分泌科、中国合理用药
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