TED学院 | 拿什么拯救我们的医疗

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TED简介：我们的医疗系统破败不堪。医生们开出昂贵无比的诊断书和处方，但他们却忽视了核心问题：真真切切地治疗患者。医生、作家阿图尔-葛王德建议我们退一步思考，换一个角度看待医疗行业——摈弃个人主义，建立团队合作。

演讲者：Atul Gawande 阿图·葛文德

片长：19：19

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中文翻译

我的职业生涯从写作、研究开始。当时还是个外科实习医生，像很多人一样，需要经历漫漫长路，才能成为某个领域的专家。因而，在当时那个阶段你自然要问，我该如何做好自己所尝试做的这一领域？这个问题会演变成我们怎样才能做好我们正在努力做的这件事？要掌握技术着实不易，需要对所学内容都吸收消化。无论做什么，就拿我来说，我必须学会如何缝合、如何开刀。还得知道如何选择对的人进入手术室，在以上思考过程中，还隐藏这一个问题那就是：究竟什么才是造福于人？

在过去几年中，我们意识到自己深陷，医学危机。原因在于有些事情，作为医生很难考虑到，关于如何造福于人。例如，医疗卫生的成本问题。世界上没有一个国家不在问自己是否能支付医疗行为的代价。这也引发了政治上的争论。争论焦点围绕着究竟是政府还是保险公司才是罪魁祸首答案既“是”，也“否”还有更深层次的回答。

造成麻烦的根源其实是科学带来的复杂性。为了让大家更好地理解这个观点，让我带大家回顾几代人之前的情况。我想带大家回到刘易斯-托马斯写下《最年轻的科学》的那个时代。刘易斯-托马斯是一位医生兼作家，也是我最喜爱的作家之一。他在书中描述了作一名实习医生的生活。在当时的波士顿市立医院，在盘尼西林尚未发现的年代。那是1937年，当时药物很便宜但疗效也不好，他写道：如果你去看病，医院对你的唯一帮助，就是提供了给你提供了温暖、食物、住所， 或许还有来自护士的关怀、医生和药物的作用，无关紧要，即使这样，当时的医生们还是忙得不可开交。对此，他解释道。

他们努力想做的，就是弄清楚患者是否适用于某种诊断是他们可以治疗的。这样的病症不多，比如说，你患有大叶性肺炎，医生可以对你进行抗血清治疗，为你注射狂犬病抗体以此对抗链球菌，前提是实习医生分类正确。如果你不幸突发急性充血性心脏衰竭，医生可以给你放一品脱的血，从割开的手臂静脉里他们会为你准备一剂粗糙的洋地黄叶制剂，然后让你在氧幕里吸氧。如果你出现瘫痪的前期症状、如果你很善于问个人问题，你或许会发现，这个病人的瘫痪很有可能是梅毒引发的。因此你可以开出汞和砷的混合药剂，只要不过量使用，不会置他们于死地，除此之外，医师能做的事并不多。

也就在那个时代，医疗的核心 形成了。那就是如何做好我们所做的事，以及如何建立医疗体系。当时，医生能知道当时所有的医疗技术，一个人就可以记住所有的医疗知识，也能实施所有的医疗行为。如果你有处方权、如果你有一名护士、如果你有一所医院或许可以给你一个栖身之所，得到一些基本的工具。你凭一己之力可以完成所有的事，你可以处理骨折、可以抽血可以验血可以用显微镜观察；你可以组织切片，可以注射抗血清 这是工匠一般的生活。

最终，我们成功建立起了医疗文化和价值体系。医生最应擅长的事，就是行事大胆、充满勇气并且要独立工作，自给自足自主是至高无上的价值观。往后推几代人来看今天，世界好像完全变了个样。我们现在的治疗手段，几乎能处理上万种，人类可能患上的疑难杂症。尽管不能治愈所有疾病，我们不能保证每个人都长命百岁、无病无患，但是我们可以让多数人，过上健康长寿的生活。

但是，实现这一结果的代价是什么呢？ 如今我们已经发现了4000种药物介入和外科手术。我们研制了6000种药物，这还仅仅是我现在处方权允许的范围，我们正在尝试把这些治疗手段和药物，推广到更多地方，挨家挨户地深入大众，覆盖我们国家的每一寸土地，乃至全球各个角落。我们已经到了这样的地步，作为医生，我们认识到自己不能知晓一切，也不能一一做到仅凭一己之力是不行的。

曾经有一项研究调查了不同时代下，照顾一名患者在医院里需要多少医务人员。在1970年，一般需要两名全职临床医务人员。也就是说，基本上是护士照料时间加上医生的一点点时间，医生的时间只用来做查房，一般一天一次。到了20世纪末年这一数字上升到15名临床医务人员照顾同样一名典型的住院患者，包括专科医生、普科医生以及护士

如今我们都是专科医生，即便是基本卫生医疗单位的医生。每个人也只提供自己专业范围内的一点点关怀。但是为了坚持我们建立的医疗价值体系 针对“勇敢”、“独立”、“自给自足” 对所有这些人而言，就会变成一场灾难。我们培训、雇佣、奖励医生把他们变成牛仔那样，但是我们真正需要的是赛车维修队针对病人的维修队。

我们身边就有这样的实例证明我们社区中40%的冠状动脉患者接受的治疗是不全面或不妥当的 60% 哮喘、中风病人接受的治疗是不全面或不妥当的。200万人在医院的时候，受到感染这些感染是他们原本所没有的，因为有人忽略了最基本的卫生问题。我们的经验表明，当人们生病时需要得到别人的帮助，应该是医生们的帮助，可以让我们找到那些令人放心的医生勤奋努力、受过良好培训、并且聪明过人，还可以得益于尖端技术，这些都会给我们莫大的希望。但极少能见到，所有这些持续地共同作用于你 ，贯穿整个医疗过程，并且确保成功。

另外一个征兆，我们需要维修队的原因是现有医疗体系高昂到无法控制的成本问题。我想，在我们的医疗行业百思不得其解的就是这个成本问题。我们想说：“这就是现实…… 这就是医药行业必需的“ 当你从用阿司匹林治疗关节炎的地方，那往往是没有效果的。到现在，对于严重病患，我们可以做手术更换人工髋关节或膝盖，那将帮助病人恢复原本可能丧失的功能安好地度过几十年，这是一个多戏剧化的改变啊。因此，如果说花4万美元进行个髋关节移植手术，而不是花10美分买阿司匹林来缓解，哪个更昂贵呢？这就是现实。

但我认为，我们忽略了一些事实，这些事实告诉我们，我们能做的其实有很多。我们看到一些数据，关于医疗行为的结果，尽管环境日益复杂。我们发现最昂贵的医疗，不见得是最好的，反之亦然。最好的医疗通常花不了几个钱而且更简单。人们在那种情况下效率更高。这一发现的含义在于我们还有希望。因为，假如我们想要获得最好的结果，要用到最贵的医疗，在一国范围内、或者在世界范围内最贵，那么我们真的要去讨论的就是配额制度，决定哪些人不能享受医疗保险，那将会成为唯一的选择。

但如果我们看看积极的反面事例，确实存在以最低的成本，获得最佳效果的例子 。我们发现最像“系统”的是最成功的。也就是说，我们发现了平衡所有不同部分，不同因素的方法让各个部分变成一个整体，仅有好的组成部分是远远不够的。然而我们正是对医药的组成部分太过痴迷了我们想要最好的药物、最好的技术、最好的专科医生，但我们却不曾想过，这些如何组合在一起这其实是个很糟糕的战略设计。

有一个很著名的思考实验验证了这个想法，实验是这样的，假如你用最好的汽车零件，能造出怎样一辆车？你可以用保时捷的刹车、法拉利的引擎、沃尔沃的车身，宝马的底盘，你把这些都组装在一起会得到一辆怎样的车呢？答案是：一堆很贵的垃圾，一辆完全不能开的车，有时候医药行业也是这样，它并非一个系统。

然而，为了组建一个体系，当所有部分都组合到一起，你需要有特定的技巧，来让它运作起来，让它看起来像回事儿。首当其冲的是辨识成功的能力以及辨识失败的能力。假如你是一名专科医生，如果你无法很好地设想最终结果，你必须认真分析数据，这听上去非常无趣。

我的一个外科医生同事，在爱荷华州锡达拉皮兹工作，他对一个问题产生了兴趣，那就是：他们在锡达拉皮兹做了多少个CT扫描？他对此很感兴趣，因为政府报告、新闻报道、期刊论文都在说现在做的CT扫描过量了。但他没在自己的病人中看到这个问题。因此他提出这一疑问：”我们究竟做了多少CT扫描呢？“ 他想得到这一数据，于是他花了3个月时间，此前，在他的社区，没人有过这个疑问。后来，他发现社区的300,000人中，过去一年间，他们曾做了52,000次CT扫描，于是他们发现了一个问题。

也就引出了我要说的运作系统的第二项技巧。技巧1是：发现我们错在哪里；技巧2是：设计解决方案。我对此也颇感兴趣，世界卫生组织曾来找我的团队，问我们是否能帮他们做一个项目，来降低外科手术的死亡率。如今外科手术在世界范围内，数量日益增长，但是手术的安全性，却令人担忧，现在我们普遍的做法是，开展更多培训让医生更加专业或者提高技术。

所以，在手术中，我们的医生都是非常专业的，受过非常好的教育和培训。然而我们还是看到高得不正常的死亡率和致残率。这些原本都是可以避免的。因此我们参考了其他高风险行业的做法，我们观察了摩天大楼的建设，我们研究了飞机制造业。然后发现，他们有技术、他们有培训，而且他们还有一样东西，那就是检查表。我没有想到自己作为一名哈佛外科医生，会把大部分时间用来烦恼检查表这个东西，然而，我们发现正是这个工具帮助专家达到最佳效果，我们得到了波音公司首席安全工程师的帮助。

我们请教他如何设计一张用于外科手术的清单？ 并非为了社会底层人士。而是针对在这条产业链的每个环节上的人。包括外科医生在内的整个团队。他们教我们的是，要设计好检查表来帮助人们处理复杂问题，其实比想象的要难，你必须考虑很多问题。比如“暂停时点”你需要认识到整个流程中的一些时刻，能够在危险来临前及时发现问题，作出处理以免酿成大祸。你必须把它当做，是一张飞机起飞前的检查表，你一定要关注一些至关重要的项目。在一份飞机制造检查表上就像这张针对单引擎飞机的检查清单，它可不是驾驶飞机的窍门，而是对关键问题的提醒，如果他们不去检查，很可能会遗漏这些问题。

因此我们也效仿了他们的做法。我们设计了一张检查表，19个项目，用时2分钟针对手术团队其中包含“暂停时点” 。例如，实施麻醉前、手术刀接触病人皮肤之前、病人离开手术室之前，检查表上不乏很多看上去很简单的事情。例如，确保在正确的时间使用抗生素，光这一点就让感染率下降了一半。还有些有意思的事，你无法为手术这样复杂的事情事先开出处方。然而，你却可以开处方给这个团队，使他们能更好地去面对突发状况，我们列出的项目中就包括：确保每个在房间的人都在手术开始前互相做了自我介绍。因为很多时候，起码有六个人，在这个新组建的团队中，都是初次见面。

后来，我们在世界上8所医院 执行、推广了这份检查表。其中包括坦桑尼亚的乡村，也包括在西雅图的华盛顿大学。我们发现，当他们使用了这份检查表之后，复杂程度大大降低，降低了35%。每所医院都是如此，死亡率也降低了，降低了47% 。这比任何一种药物都管用。

（掌声）

这将引出第三项技巧，执行能力。让所有产业链上的同事都能切实地这样做事。推广这些很花时间，这还不是我们做手术的规范，更别说 应用于例如分娩等其他紧迫的领域。在执行中往往会遇到强大的阻力，因为使用这些工具，会迫使我们去面对我们还未成为“系统”这一事实。会迫使我们不得不用另一套价值观去操作，使用一份检查表，需要你用与以往不同的价值操守例如谦虚、纪律、团队合作。这与我们所建立的价值观刚好背道而驰： 独立、自给自足、自治、

说到这儿，我想起来曾经遇到过一个真正的牛仔。我问他：牛仔到底是如何将上千头牛，放牧几百英里，你们是怎么做的？他回答说：“我们有牛仔驻扎在牧区的几个地点”。他们通过电子设备不断交流，他们有规章制度和各种检查表去处理发生的各种情况 （笑声） 比如恶劣天气，比如突发事件，或者为牛群接种。如今，就连牛仔们也组成了维修队，似乎是时候我们也变成那样了。

靠“系统”来工作这正是我们这代人作为医生和科学家的的首要任务。进一步说，要让“系统”运转起来，无论是医疗、教育还是气候变化，还是消除贫困，都是我们这代人，作为一个整体需要完成的重要任务。在各个领域都有知识爆炸，情况更加复杂专业性更强，我们别无选择。只能去认识到，尽管我们都崇尚个人主义，但复杂性要求我们，取得集体成功，我们全都需要成为维修队。

谢谢大家

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