言语治疗师来了，奖励法提高了自闭症孩子的语言能力
❖ 语言交流障碍是孤独症的第二大主症，有研究报道大约一半孤独症患者终生沉默。
❖ 目前世界各地对孤独症的治疗集中在特教培训、行为矫治和药物治疗3大方面，其中药物治疗尚无满意疗效，特教培训成为最主要的治疗方法。
患儿的语言障碍主要靠有经验的治疗师、老师去教，由于孤独症儿童的独有特点，揠苗助长、粗暴训斥和一曝十寒的方法是不会有效的。为此，佛山市第一医院康复科的周惠嫦、张盘德二位专家采用奖励法语言训练对儿童孤独症的语言交流障碍进行干预。
专家介绍：
周惠嫦
佛山市第一人民医院康复科主任技师，言语治疗师，中国国际言语语言听力协会常务理事。擅长儿童言语吞咽障碍、脑卒中和鼻咽癌放疗后言语吞咽障碍的康复，并开展针对各类儿童语言发育迟缓（如儿童孤独症、ADHD、学习困难、唐氏综合征）、儿童构音障碍等的治疗。
设计：病例-对照观察
单位：佛山市第一人民医院康复科
对象：于2001-09/2005-05选择在佛山市第一人民医院康复科治疗的来自广东省佛山、东莞、惠州、中山市的孤独症儿童为观察对象。
纳入标准：年龄2~10岁，先经儿科医生采用ABC孤独症诊断标准确诊为孤独症，再经康复科采用CRRC版S-S法语言发育迟缓检查法评估为交流态度不良(Ⅱ群）,符号形式-指示内容关系为语言前阶段。
排除标准：年龄2岁以下、10岁以上者；先天愚型、脑性瘫痪、精神发育迟滞、Aspeger综合征、Rett综合征者；ƒ连续治疗短于2个月者。纳入35例，男23例，女12例。随机分为奖励语言训练组和对照组，其中奖励语言训练组20例，男13例，女7例，年龄3~9岁，平均（5.6±2.3）岁。对照组15例，男10例，女5例，年龄3~10岁，平均（5.8±2.6）岁。治疗前两组的年龄、语言发育阶段评估差异均无显著性。
设计、实施、评估者：设计为第一、二作者，实施、评估为第一作者。以上人员经过正规训练，为采用盲法评估。
方法：对照组患者给予常规的语言训练，无奖品，未训练家长并在家庭继续训练。奖励语言训练组给与奖励法语言训练。利用示范法和强化教育的原理，制定训练计划，训练方式以一对一训练，每周训练五六次，45min/次，疗程为3~6个月。
具体方法
➁ 注意力训练：使用电脑播放患儿喜欢的儿歌或动画片，让他们观看，如能按要求观看到结束的，给予奖励。
如果坐不住的，训练者取出准备好的食品或玩具，放到他们的眼前让他们的视线随着奖品移到显示屏前，并把奖品固定在显示屏前。播放时间从5min逐渐增加到30min。
➂ ƒ配对训练：首先准备两份患儿喜欢的物品，将两种物品如：玩具车和玩具小球放在桌面上，训练者将另一辆玩具车放在玩具车旁。
示范3次后让患儿模仿，能按要求完成的给与适当的奖励。不能模仿者，训练者拿着患儿的手协助其模仿，然后慢慢减少协助。选择物品从2种增加到6种，从实物到照片。
➄ 模仿口部肌肉运动和发音训练：设计一些游戏来进行训练，如：吹肥皂泡或生日蜡烛训练呼吸，随后模仿发“fu”音；舔口唇四周的果酱或蜜糖等食物训练舌头的灵活度，随后模仿发“啦”音；打嘴唇游戏训练唇部肌肉，随后模仿发“巴”音；模仿开火车游戏时发“乌”音。
发音从唇音如：b、p、m开始，顺序：单音节→双音节→仿说词→仿说句子→自动说。如果患儿有口型无音时，让患儿一只手摸训练者的喉部体会发音时声带的振动，另一只手放在自己的喉部，感知后模仿着发音。
➅ 家庭的强化训练：指导家长在家里强化患儿学会的技能和技巧，并让其应用到生活中。语言发育阶段评估方法采用CRRC版S-S法语言发育迟缓检查法，分4个阶段进行：
阶段1-事物、事物状态理解困难阶段；
阶段2-事物的基础概念阶段；
阶段3-对事物用符合理解表达阶段；
阶段4-组句(语言规则)阶段。
日常生活交流态度评估，共分7大项进行，对他人行为的注视、视线交流ƒ对他人的指示、问候、招呼的反应、向他人表达意愿、感情起伏的表现、提问-回答关系、特征性言语。
疗效评定：语言状态在同一阶段有进步者为好转，上升一阶段者为显效，无进步者为无效。每月评估1次。
主要观察指标：疗效观察以及治疗前后语言发育阶段评估和日常生活交流态度评估结果比较。
统计学分析：第二作者采用SPSS 10.0软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，频数资料采用%表示，采用x²检验，语言发育阶段评估用Mann-Whitney U 轶和检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
2.1 描述性统计 35例患者均进入结果分析。
2.2 统计推断
2.2.1 语言发育阶段评估 -- 见表1
表1 训练前后符号形式-指示内容关系评估结果 （n）
阶段 | 治疗前 | 治疗后 | |
奖励语言 | 对照组 | 奖励语言 | |
训练组 | 训练组 对照组 | ||
第1阶段：对事物、事态理解困难 | 11 | 8 | 1 3 |
第2阶段：事物的基础概念 | |||
2-1：机能性动作 | 5 | 4 | 2 5 |
2-2：匹配物品 | 2 | 2 | 4 3 |
2-3：选择物品 | 2 | 1 | 4 3 |
第3阶段;事物的符号 | |||
3-1 理解：手势符号 | 2 1 | ||
3-2理解;言语符号 | 3 | ||
表达 | 2 | ||
模仿 | 1 | ||
第4阶段：词句，主要因素 | |||
4-1：双词句 | 1 |
Mann-Whitney U 轶和检验，治疗前两组比较Z=0.097，P=0.934;治疗后两组比较Z=2.571,P=0.010;奖励语言训练组治疗前后比较Z=4.102，P＜0.001;对照组治疗前后比较 Z=1.983，P=0.047;
表1显示，治疗前两组差异无显著性意义，治疗后两组均有显著进步，奖励语言训练组有8例达到第3阶段，1例达到第4阶段，而对照组只有1例达到第3阶段，差异有非常显著性。
2.2.2 两组患者的疗效观察 -- 见表2.
表2 两组患者的临床疗效观察比较 （n%）
组别 | N | 显效 | 好转 | 无效 | 总有效率 | X² | P | |
奖励语言训练组 | 20 | 14/70 | 5/25 | 1/5 | 95% | 6.35 | 0.042 | |
对照组 | 15 | 5/33 | 5/33 | 5/33 | 67% |
表2显示，奖励语言训练组显效14例70%），总有效率95%，对照组显效6例40%），总有效率73.3%，差异有显著性意义。
2.2.3 日常生活交流态度 奖励语言训练组和对照组治疗前均为交流态度不良（II群），治疗后奖励语言训练组19例（95%)为交流态度良好I群），1例（5%）为过渡群，对照组8例（53.3%）交流态度良好，6例（40%）为过渡群，1例（6.7%)仍为交流态度不良。差异有显著性意义p<0.01）。
孤独症儿童最明显的障碍有社会交往障碍、言语交流障碍和兴趣狭窄、行为刻板，大多数患儿的预后不乐观，并且其发病率和缓慢增加的趋势。语言前阶段的孤独症儿童语言理解能力很差，认知损害严重，智力迟钝和学习能力缺失，而且存在严重的注意障碍。他们经常沉迷于自己的世界中，对外界回避，不肯接受新的事物，无法与人视线交流，对人态度冷淡，配合力和模仿力也很差，只有让他们具备一定的配合力，才能使‘教与学’成为可能。
模仿是学习和发展的基础，没有模仿便不能学习必须掌握的语言和其他行为方式。心理学家认为，凡是能够引起人的兴趣的事物都会使人产生积极的态度，从而引起无意注意，而直接兴趣是无意注意的重要源泉。作者从兴趣点切入治疗，利用患儿喜欢的物品配合多媒体，给儿童直观、形象、生动的图像刺激和语言刺激。
本实验通过对视、注意力和配对训练，较大提高了患儿的配合力，目光对视亦有了明显进步，能注视他人或物品，呼唤他们的名字是能马上有反应，当听到某个喜欢的声音时他们能够主动走向声源。在具有一定配合力的基础上重点训练模仿能力，通过观看训练者的示范，让他们模仿动作、手势以及生活自理能力。经过3-6个月的训练，患儿能听从约80%~90%的指令，模仿力也有很大程度的提高，可模仿1步、2步，甚至连续动作，语言的理解能力、生活的自理能力都有明显提高。
本结果表明交流态度的评估分数得到明显提高。治疗前均为交流态度不良(II群），治疗后均为交流态度良好（I群）。
孤独症儿童多数意识不到自己的发音器官，作者通过将游戏与语言训练结合，既增加了训练的趣味性，又利用了多感官的刺激，从而降低了训练本身的枯燥乏味性，激发学习的兴趣，让他们意识到发声的乐趣。
当他们发声模仿能力出现时，鼓励他们边用手势边说话，特别是他们有需求时，让他们说出来后才予以满足。经过训练，他们对语言的理解和主动表达意识增强了不少，有的能进行部分单字或词、短语的模仿表达，有的能回答简单问题。
家庭是强化语言训练的最好场所。语言治疗是艰辛而漫长的，有赖于家长自身的认识水平、素质以及自信心。患儿在医院训练的时间太短，必须在家里继续干预以保证每周达到40h训练，家庭训练也能帮助患儿与父母建立良好的情感关系，加强社会情感沟通。指导家长在家庭中不断强化儿童学会的技能和技巧，并让其应用到生活中。
研究发现，能得到及时强化训练的儿童，他们的语言理解和表达都进步很快，有的甚至能达到双词句理解和表达。相反，有1例患有癫痫的儿童，由于没能坚持训练，治疗无效。
作者在训练中体会到，奖品可以提高儿童的参与程度，训练中及时给予奖励，患儿配合力、模仿力和主动表达能力出现的几率明显升高，正确率也提高。奖励的方式较多，可以是奖品、手势、表情以及夸奖的话等等。
本结果显示奖励法能充分调动孤独症儿童学习的积极性，不仅对语言表达、语言理解方面有明显的效果，还对孤独症儿童的智力、自理能力、社会交往能力的提高有较好的效果。
目前对孤独症的干预有多种形势、多种方法，包括非语言行为干预、社会情感沟通训练、言语训练等等。必须是全方位、深入、长期的干预，才能取得更好的效果。
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