【致敬改革开放40年】40年，从“三联单”到“社保卡”
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基本医疗保险制度的建设涉及千家万户的幸福与健康，伴随着社会经济结构变化发展和深化医药卫生体制改革的不断推进，“医疗保障制度”已然从让老百姓陌生的词汇具象为给群众带来看得见、摸得着的实惠。
1978年，党的十一届三中全会把全党工作重点转移到社会主义现代化建设上来,确定了改革开放的伟大决策，国家经济体制开始从计划经济向社会主义市场经济转变。
初探：
从公费医疗+劳保医疗到自发改革
在上世纪80年代，根据新中国成立之初的制度设计，我国机关、事业单位职工享受公费医疗制度，企业职工则享有劳保医疗制度，职工的直系亲属享受半劳保待遇。其中，公费医疗基本是国家财政与地方财政共同负担的医保制度，劳保医疗则全部由企业自提、自付，由企业买单，这两种医保制度均为计划经济时期的产物。这样的制度设计可以实现凡是有工作的人都享有医疗保障，在“人人都会有工作、每个人都是单位人”的年代，大部分老百姓理论上均可享受医保。
然而，随着经济发展，物质供应水平提升，医疗机构药品供应内容更加丰富，逐渐出现了公费、劳保医疗的费用不断上涨，以及国家财政压力不断增加的问题。同时，在计划经济向社会主义市场经济的转变过程中，我国企业成本意识逐渐提升。随着“大锅饭”的打破，国有企业也开始面临破产的可能，一旦企业难以为继，该企业职工的医疗保障也就名存实亡。
此外，由于对实报实销的医疗费用缺乏有效的制约机制，医药费用上涨过快、浪费明显的问题也日益凸显。从而造成，公费医疗和劳保医疗的公平性受到前所未有的质疑和挑战。
面对当时医保制度出现的窘境，从上世纪80年代开始，吉林省四平市、湖北省黄石市等地自发进行改革，内容主要是医疗费用支付与个人利益适当挂钩，以遏制医疗费用不合理增长。这样的办法成效明显，得到了广泛的推行，职工医疗保险制度设想开始酝酿。
发展：
从“两江试点”到职工医保改革
1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出，要建立多层次的社会保障体系，城乡的养老和医疗保险由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合，发展和完善农村合作医疗制度。
随着减员增效的国有企业改革不断深入，大量职工下岗再就业，流动人口涌入城市。在此背景下，为适应国有企业改革方向，维护社会稳定，1994年，《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》出台。同年，我国医改史上著名的“两江（江苏镇江、江西九江）试点”启动。职工医疗保障制度改革是我国社会保障制度改革的重要组成部分。事实上，职工医保制度改革试点的目标，是建立社会统筹医保基金与个人医保账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。试点的主要内容为职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。个人缴纳的全部和单位缴纳的一半资金进入个人账户，用于支付个人医疗费用，单位缴纳的另外一半进入社会统筹基金，用于全社会医保统筹。
“两江试点”为职工医保制度的实现形式和具体方法趟出了一条新路。
1996年，为推进职工医疗保障制度改革，建立新型的职工医疗保险制度，国务院在“两江试点”的基础上，将试点范围扩大至40多个城市。在此阶段，由于经济体制改革新问题不断涌现，全面推广的城镇职工医疗保险改革面临难题：很多效益良好企业的职工认为，职工医保与公费劳保医疗相比待遇下降；困难企业无力缴纳保费，其职工不能享受医疗保险待遇；广大农民、外来劳务工、没有工作的城市居民依然无法享受医疗保险。针对这些问题，中央和地方政府又提出了解决方案，如允许建立相应的企业补充医疗保险，对于无力缴纳保费的企业适度降低“门槛”，多地的非企业就业人员也开始突破“城镇职工”的限制。
回望上世纪90年代，职工医疗保险制度改革正是从解决国有企业改革的难点出发，在探索中前进，为社会主义市场经济体制的大局扫清市场经济建设和企业改革的障碍。
全民医保：从分散到整合
进入新世纪后，城乡之间、区域之间以及社会各阶层之间收入差距明显增大。同时，改革开放带来的经济腾飞，使得政府为农民和城镇未就业居民参保缴费给予补助提供了可能。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，建立新型农村合作医疗制度，并且到2010年要在全国农村基本建立这一制度。新农合采取农民个人、地方财政和中央财政共同分担的筹资方式。
随后，2003年11月，民政部、原卫生部、财政部联合制定《关于实施农村医疗救助的意见》，使得农村困难群众也能够享受医疗保障。2005年3月，国务院办公厅转发《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，使得医疗救助制度覆盖城乡。
在职工有了医保，农民有了新农合，困难群众有了医疗救助之后，2007年7月10日，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。随后，国家决定启动城镇居民医保试点，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。2016年，我国将城镇居民医保和新农合进行整合，城乡居民基本医保人均财政补助标准为420元，2017年提高到450元。
医疗保险制度的普及和推广让越来越多的老百姓享受到改革和发展的成果。2018年，国家医疗保障局组建，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫生和计划生育委员会的新农合职责，国家发展改革委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，作为国务院直属机构。3项基本医保制度有望进一步走向整合，基本医保将更加公平、可及。
世界卫生组织驻华代表处卫生系统和卫生安全组组长马丁·泰勒曾表示，中国的医疗卫生改革在改善全民获取医疗卫生服务途径方面取得了惊人的成就，超过95%的人口享有医保是巨大的成就。
目前，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。改革永远在路上，人民群众的利益永远在党和国家的心上。未来，我国政府会继续砥砺前行，社保事业会进一步发展，为健康中国的画卷再添一道辉煌。
医保相关政策梳理
改革开放前的医疗保障制度
1951年《劳动保险条例》的颁布确立了劳保医疗的制度框架，企业负担职工医疗费用，作为企业福利的一部分。随后，为解决病假期间工人工资核发、子女医疗保障、退休人员医疗保障等问题上，国家基本采取同公费医疗制度类似的解决方案。而这一时期建立的劳保制度一直实行到1994年“两江”试点才得以改革。
1952年6月，国家发布《国家工作人员实行公费医疗预付的指示》，正式确立了公费医疗制度。文件中提出政府负责办医，医药费由国家财政拨款和卫生机构统筹统支，免除干部费用。通过核定单位的编制人数来核定医药费，费用发放至各个医疗机构。随后，国家各部委又相继出台了一系列相关配套文件，旨在确定公费医疗的人员范围、具体保障内容、病假期间工资发放标准、子女享受公费医疗的规定、以及退休人员的保障待遇等，
1952年7月，《卫生部关于公费医疗住院的规定》印发，规定享受公费医疗的对象以及中央直属机关单位在地方者公费医疗预防经费拨发渠道等。
1952年8月，《财政卫生支出预算内容和计算标准》印发。
1955年，《关于国家机关工作人员子女医疗问题》印发。
1955年，《国务院国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》印发。
1956年，《国务院人事局、卫生部、内务部为国家机关工作人员退休后仍应享受公费医疗待遇的通知》印发。
职工医疗保障制度政策变迁
1992年国家发布《关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知》，首次提出医疗保险改革走社会化的道路，随后成立医疗体制改革小组，卫生部负责公费医疗改革方案，劳动部负责劳保医疗改革方案，首先在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行试点。
1994年，国务院出台《关于两江医疗保障制度改革试点方案的批复》，提出公费、劳保医疗改革同步，人人参加医保，用人单位缴费不超过10%，个人1%起步，个人账户和社会统筹相结合，基金支付方式是先结算个人账户，后按费用分段按比例支付医疗费用。其中，个人账户的提出其实是公费、劳保医疗转向城镇职工医疗的政治任务，个人账户的形式能给每人都分到钱，从年轻时开始存钱，退休后可使用账户存款，分散老年风险，这一设置容易获得群众，特别是机关公务员的支持。
1996年，国家进一步扩大城镇职工医疗保险制度改革的试点范围，引入最高支付限额、采用统账结合的方式、同时增加了特殊人群的政策、提出退休人员不缴费，所有在职领导干部参保，职工供养家属仍按原办法解决，单位福利费给困难职工补助，以及发展职工医疗互助保险和商业医疗保险。从试点过程中总结出的经验包括：一是筹资率不能太高，保障范围不能太宽，首次提出保基本的概念；二是中央对筹资率确定一个大概水平，其他可以交由地方由实际情况确定。
1998年，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本确定医疗保障的框架，废除了公费、劳保医疗，这也标志着社会化医疗保险制度的建成，使每个人的基本医疗保障的保障主体从单位变为社会。
1999年~2000年，国家相继出台《定点医疗机构管理办法》《定点零售药店管理办法》《医疗保险用药范围管理办法》《医疗服务和医疗设施标准管理办法》《企业补充医疗保险》《公务员医疗补助办法》等一系列管理办法，旨在完善城镇职工医疗保险制度。同时，中央也意识单纯解决费用的用提，无法解决医疗体制的问题，所以又提出医疗、医保、医药三改并举。
农村医疗保障制度前世今生
1960年，原卫生部发布《人民公社卫生工作报告》，在全国推广合作医疗，县村开设医务室，向农民提供免费医疗，但因为当时药品供应能力有限，农民所获得的医疗保障也有限。后来，随着人民公社、集体经济的消亡，合作医疗也不复存在。
2003年，国家开始提出要开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点，实现政府财政补助加家庭缴费的筹资方式，后在2009年得到全面推广。
2007年，城镇居民医疗保障制度建立，采取了政府财政补助加个人缴费的筹资方式。
2010年，《社会保险法》的颁布以法律的形式确立了中国社会保险制度的框架。
2016年1月3日，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台，我国将城镇居民医保和新农合进行整合。
文／本刊记者 郭晓薇
本期编辑 高艳坤
《中国卫生》
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