【举案说法】医疗的局限与医疗纠纷审判难点
案例回顾
家住北京市房山区的患者刘某（82岁）于2018年8月在家中不慎摔倒，当地医院X线检查结果提示：左侧股骨颈骨折，移位不明显，建议保守治疗。随后患者在家休养，未复诊。2018年11月中旬，刘某因左髋关节疼痛明显加重，前往A医院就诊。A医院门诊以左侧股骨颈骨折收住院，该院评估认为患者身体状况难以耐受手术，仅给予对症支持治疗，患者入院3日后出院。2018年12月至2019年3月，患者在B医院就诊，入院病历记载“患者摔伤左髋部4月余，加重1月余。近4月体重下降25公斤。3日前发热Tmax：39.3℃。术前诊断：左股骨颈陈旧骨折；发热待查，肺部感染可能性大；慢性支气管炎；体重下降待查；心房颤动，心脏瓣膜病？”刘某被收入院后，B医院骨科请内科及重症加强护理病房（ICU）综合会诊，制定手术方案，并于2018年12月29日，全麻下行左侧人工股骨头置换术，手术过程顺利。术后，患者间断发热、肺部感染，B医院组织感染科、呼吸内科会诊，同时给予多项措施预防卧床并发症。因患者肺部感染、左下肺坠积性肺炎治疗困难，于2019年3月28日转院至C医院继续呼吸内科专科治疗并行对应康复训练。2021年5月20日，刘某在C医院死亡，死亡原因：心源性休克。死亡诊断：风湿性心脏病，全心衰竭、重症肺炎、干燥综合征等。
患方认为，B医院的医疗过失行为导致刘某术后肺部感染加重，一直未能恢复自主活动，与死亡有因果关系。B医院诊疗有过错，应当依法承担赔偿责任。
B医院认为，患者在外院3个多月延误治疗，没有达到相应疗效才来院求医，虽然存在肺部感染，但非感染急性发作状态，无抗生素使用指征。在治疗过程中，有内科及ICU医生的会诊，术后有严格的监护处理，符合医学常规。在术后的治疗过程中，医院着重针对患者的肺部感染情况给予一系列治疗，医疗行为无过错。
医学鉴定
诉讼中，根据原告申请，法院委托北京某司法鉴定所针对B医院对患者诊疗是否存在过错，过错与死亡结果是否存在因果关系等事项进行鉴定。该鉴定单位分析说明如下：“第一，患者术后间断发热，脱机困难，不排除感染的可能，应及时完善检查并请呼吸科会诊。医方未及时请呼吸科会诊，排除或明确肺部感染，存在不足。第二，医方的上述不足与患者肺部感染加重的损害后果之间存在一定的因果关系。第三，依据C医院的死亡诊断，死亡后果与医方的医疗行为无因果关系。”
法院审理
本案的争议焦点为，B医院是否应对刘某的肺部感染加重情况承担相应责任。合议庭经评议认为，患者在入院时身体机能极差，基础病情复杂，存在治疗难度高、术后风险难以预估的情况。术前，患者虽有肺部基础疾病，但相关血象检查提示并无活动感染，更不属于手术禁忌证；即便考虑术后继发风险，本次手术也要优先实施，才能为基础病情治疗争取时间。家属签署的手术同意书详细列明手术风险、并发症、替代方案等，医方已履行告知义务，手术过程顺利。患者因呼吸功能不全，加重肺部感染症状，属于典型合并症（手术知情同意书已明确提示），医方给予相应医疗干预。遗憾的是，B医院的诊疗结果未达到患方预期，应综合考虑为高龄、体弱、术前卧床时间过长等基础原因合并手术打击所致。患者在手术前因长期不能正常起居，体重下降，A医院曾拟行手术，但评估患者身体状况难以耐受，未予手术，说明患者术前健康状况极差，手术风险极大。而C医院病历记载，B医院术后经过呼吸科对症治疗后，患者病情稳定，可进行肢体平衡功能训练、运动协调性训练、康复踏车训练，身体机能已有明显好转。因此，不能因为术后行气管插管、肺部感染加重而否定该手术的价值。综上，B医院诊疗行为不存在过错，行为与损害后果不存在因果关系。一审判决驳回原告的全部诉讼请求。该判决已经生效。
裁判要旨
结合临床专家共识等文献记载，对于老年髋部骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险。如果选择非手术治疗，除了存在骨折畸形愈合或不愈合的风险外，还会进一步加重卧床并发症，因此手术治疗是最佳方案。高龄患者手术诊疗风险并不限于手术本身，如果患者及其家属对于外科手术存在排斥观念，反而会加重病情或丧失治疗窗口期。该案例中的患者刘某如果在摔倒骨折后早期行手术治疗，对其机能康复也许会有更好效果。结合死亡讨论记录分析，刘某死亡主要原因系自身免疫系统疾病，被告医院的手术干预客观上延长了患者生存年限，具有临床意义。
司法鉴定意见虽属于诉讼证据，但并不是法院认定医方承担责任的唯一依据。本次鉴定将患者术后间断发热，脱机困难，结合术前的症状，不排除感染的可能，应及时完善检查并请呼吸科会诊，给予针对性治疗。但医方至1月10日才请呼吸科科会诊，应被视为过错。但合议庭认为，患者入院时存在治疗难度大、术后风险难以评估的情况，考虑B医院骨科相关团队擅长为高龄髋臼关节及长骨骨折患者手术治疗，具有相应临床经验，如本科室可以对围手术期病人相关病症进行处置，并不必须请相关科室会诊，不能因为术后合并肺部感染这一极难避免的并发症苛责医方诊疗行为，故对鉴定意见未予采纳。
案例启示
“跌倒”是造成老年人死亡的一大危险因素，尤其是髋关节骨折患者未给予手术干预，会极大影响生活质量以及生存期限。患者长期卧床，可能加大坠积性肺炎、静脉血栓、压疮或尿路感染风险。所以，在排除禁忌证的情形下，手术治疗是高龄髋部骨折患者的最优选择。面对老年患者难治性的特点，被告医院克服压力、直面挑战、勇担责任的初心及敬业精神，才是最广大患者的福祉。
即使医学科技不断进步，我们仍然要承认医疗的局限，疾病的治疗方案需要在实践中不断总结、更新，而临床医务工作者针对患者尽其所能设计最佳治疗方案，并予以认真执行，就是当下医学的极限。因此，在本案中，法院未采纳鉴定单位的分析意见，而是明确认可医方手术的价值，更希望医务人员能像该院，秉承初心，尽职尽责地服务于患者，终为“大医”。
文：北京市西城区人民法院民一庭法官 林涛
编辑：连漪
审核：孔令敏
制作：中小卫1号