【运动障碍】帕金森病患者主观认知减退的临床特征及其与情感症状的关系初探

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文章来源：中华神经科杂志, 2022,55(3) : 191-195

作者：武冬冬 杜危 龙云飞 何婧 刘慧菁 李凯 马欣昕 金莹 陈海波

摘要

目的

探讨帕金森病合并主观认知减退（SCD）患者的特点及其临床相关因素。

方法

收集2018年1—12月在北京医院神经内科就诊的认知功能正常的帕金森病患者99例。采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）第一部分中的第一个问题，将帕金森病患者分为有SCD组（57例）和无SCD组（42例）进行比较。所有患者均接受蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、改良Hoehn-Yahr分级、UPDRS、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、帕金森病睡眠量表、日常生活能力量表和39项帕金森病生活质量问卷（PDQ-39）的评定；对服用抗帕金森病药物的患者进行左旋多巴等效剂量换算；收集患者自我报告的受正规教育的年限。

结果

本组帕金森病合并SCD占57.58%（57/99）。有SCD组与无SCD组在MoCA评分［分别为28.00（27.00，29.00）分和28.00（27.00，29.00）分，Z=-2.28，P=0.023］、HAMD评分［分别为6.00（5.00，8.50）分和5.00（2.00，8.00）分，Z=-2.23，P=0.026］、HAMA评分［分别为7.00（6.00，11.00）分和6.00（3.00，8.25）分，Z=-2.70，P=0.007］、PDQ-39-情感健康评分［分别为2.00（0，5.00）分和1.00（0，3.00）分，Z=-2.03，P=0.042］和PDQ-39-认知评分［分别为4.00（2.00，5.00）分和2.00（0，4.00）分，Z=-3.42，P=0.001］上差异均有统计学意义。SCD与MoCA（r=-0.23，P=0.022）、HAMD（r=0.23，P=0.025）和HAMA（r=0.27，P=0.006）评分之间存在不同程度的相关性，当控制HAMD和HAMA评分2个因素后，SCD与MoCA（r′=-0.18，P=0.084）评分之间无相关性。

结论

SCD在认知功能正常的帕金森病患者中很常见，与较差的认知表现、较严重的抑郁和焦虑症状之间存在关联。在本组患者中，SCD与情感症状的关系可能比客观总体认知功能的关系更大，值得进一步研究。

帕金森病除特征性的运动症状外，还伴有多种非运动症状，认知功能障碍即为常见的非运动症状之一^［1］。高达25%的新诊断的帕金森病患者患有轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI），约80%的帕金森病患者会发展为帕金森病痴呆（Parkinson′s disease dementia，PDD）^［1］。
主观认知减退（subjective cognitive decline，SCD）在临床上常见，并困扰着中老年患者。当患者主观感觉到认知功能减退，而神经心理测试结果显示认知功能正常时，被称为SCD^［2, 3］。SCD在帕金森病患者中很常见，患病率高达约30%^［4, 5］，被认为是帕金森病认知障碍的临床前期阶段^［6］，伴有SCD的帕金森病患者中约有10%在3年内转变为MCI^［7, 8］。有研究者认为SCD与较差的认知表现之间存在关联^{［4, 5，9, 10］}。另有报道，情感障碍特别是抑郁，可能独立于认知功能而影响SCD的患病率^［5，11］。迄今为止，关于帕金森病患者合并SCD与认知功能以及与情感症状等其他因素之间的关系的研究较少^［12］。本研究通过对帕金森病患者进行包括智能、情感症状等多个量表的评定，明确在认知功能正常的帕金森病人群中SCD的患病率，并初步探讨帕金森病合并SCD患者的特点及其临床相关因素。

资料和方法

一、研究对象

我们收集了2018年1—12月在北京医院神经内科帕金森病专病门诊就诊或病房住院的帕金森病患者共106例。入组标准：（1）符合国际运动障碍协会2015年发布的帕金森病诊断标准^［13］；（2）无心、肝、肺、肾等系统性疾病；（3）年龄55~65岁，帕金森病病程≤10年，改良Hoehn-Yahr（H-Y）分级1~3期，蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分≥26分。排除标准是存在MCI、痴呆、精神疾病｛包括比较严重的抑郁症［汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD）≥17分］和焦虑症［汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA）≥14分］｝、其他神经系统疾病、影响认知的内科合并症（如梅毒、人类免疫缺陷病毒感染、甲状腺功能异常、维生素B₁₂缺乏等）、正在服用影响认知的药物（如安坦）、继发性帕金森病或帕金森叠加综合征。有7例患者由于资料不全而被剔除。

本研究为横断面研究，经北京医院伦理委员会批准（批号：2018BJYYEC-116-02）。所有受试者自愿入组参加本研究、签署知情同意书，并可随时退出本研究，研究数据保密。

二、研究方法

1.有无SCD评定：采用统一帕金森病评定量表第一部分（Unified Parkinson′s Disease Rating Scale-Ⅰ，UPDRS-Ⅰ）中的第一个问题，评分为0分的归为帕金森病无SCD组，1分及以上的归为帕金森病有SCD组。

2.临床症状评定：应用MoCA评价所有患者的总体认知状况；应用H-Y分级来评定帕金森病病情的严重程度；应用UPDRS综合评定帕金森病病情，以其中UPDRS第三部分（UPDRS-Ⅲ）评价患者的运动功能；应用HAMD评定患者有无抑郁状态；应用HAMA评定患者有无焦虑状态；应用帕金森病睡眠量表（Parkinson′s Disease Sleep Scale，PDSS）评定患者睡眠状况；应用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评定一般的日常生活能力；应用39项帕金森病生活质量问卷（39-item Parkinson′s Disease Questionaire，PDQ-39）评定患者生活质量，PDQ-39可分为运动、日常生活、情感健康、耻辱、社会支持、认知、社交和躯体不适8个子量表；对服用抗帕金森病药物的患者进行左旋多巴等效剂量（levodopa equivalent doses，LED）换算；收集患者自我报告的受正规教育的年限。

三、统计学方法

运用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学分析。对所有计量资料进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。是否伴SCD与各临床症状评定之间的相关性采用Spearman相关性分析以及偏相关性分析方法。以P≤0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般临床资料及SCD患病率

入组帕金森病患者99例，年龄（63.80±8.88）岁，病程72.00（36.00，108.00）个月，H-Y分级2.00（1.50，2.50）级，受教育年限16.00（12.00，16.00）年，MoCA评分28.00（27.00，29.00）分，其他一般临床资料详见表1。有SCD组的帕金森病患者57例，无SCD组的帕金森病患者42例，本组合并SCD占57.58%（57/99）。

二、有SCD组与无SCD组临床特征比较

有SCD组与无SCD组在年龄、病程、H-Y分级、受教育年限、LED、UPDRS总分和UPDRS-Ⅲ评分、PDSS评分、ADL评分、PDQ-39总分及PDQ-39中运动、日常生活运动、耻辱、社会支持、社交、躯体不适6个子量表评分方面比较差异均无统计学意义（表1）。两组在MoCA评分、HAMD评分、HAMA评分、PDQ-39-情感健康和PDQ-39-认知评分方面比较差异有统计学意义（表1）。

三、帕金森病合并SCD的相关因素分析

SCD与年龄、病程、H-Y分级、受教育年限、LED、UPDRS总分和UPDRS-Ⅲ评分、PDSS评分、ADL评分、PDQ-39总分之间无明显相关性（表2）。SCD与MoCA评分、HAMD评分和HAMA评分之间存在不同程度的相关性（表2）。当控制HAMD评分和HAMA评分2个因素后，SCD与MoCA评分之间无明显相关性（表2）。

讨论

尽管SCD对帕金森病患者认知功能损害的发展具有一定的意义，但目前对帕金森病合并SCD的定义并不明确，且尚未建立核心的评价方式。SCD协作组推荐通过一些辅助量表来评价SCD，如一个简单的二分法式提问：对自己记忆下降是否有担忧，通过回答“是”或“否”来记录^［14］。UPDRS是专为帕金森病设计的评估帕金森病患者全面功能的量表，既往研究最常采用UPDRS-Ⅰ的第一个问题来判断帕金森病患者是否有SCD^{［15, 16］}，本研究即采用此种评价方法，结果显示57.58%（57/99）的帕金森病患者报告了SCD。在国外一项大规模的社区人群研究中，SCD的患病率为50%~60%^［7］。既往有关帕金森病患者的研究报告SCD患病率为15%~30%^［5，9］，而本次研究结果患病率高于既往研究，这可能归因于人口差异。有些学者认为，各个研究间SCD患病率存在差异主要是由于采用了不同的研究方法，当统一评估方法时，SCD在帕金森病中的患病率约是正常对照组的2倍^［5］。由此可见，建立统一的SCD评价体系是SCD研究中亟待解决的问题之一。

我们的研究并未发现认知功能正常的帕金森病患者中合并SCD组在帕金森病病情、运动功能、睡眠、日常生活能力、全面生活质量及使用抗帕金森病药物总量方面与无SCD组存在差别，这与以往研究报道一致^［17］；有SCD组患者较无SCD组患者具有更低的MoCA评分、更高的抑郁和焦虑评分，在生活质量的情感健康和认知方面也更差。在客观评价总体认知方面，入组的帕金森病患者MoCA总分在正常范围，但有SCD组的较无SCD组的帕金森病患者具有更低的MoCA评分，且差异具有统计学意义。研究结果表明，有SCD的帕金森病患者在客观认知检查方面的表现明显比没有SCD的患者差^［6，18］，主要表现在不同的认知领域，如注意力、执行功能、视空间功能^［19］。另有研究结果表明，抑郁症状的存在会增加SCD的患病率^［5，11］，阈下抑郁患者比非抑郁症患者有更多的主观认知抱怨，即便他们在客观认知评价方面相似。我们的研究发现，有SCD组较无SCD组不仅具有更高的抑郁评分同时也具有更高的焦虑评分，表明有SCD组患者出现阈下抑郁和焦虑的可能性更高，这也就不难理解其在生活质量中的情感健康方面同样会具有更高的得分。在相关性分析中，我们进而又发现SCD的存在与较低的MoCA评分、较高的HAMD和HAMA评分存在一定的相关性，但当我们控制HAMD评分与HAMA评分两个因素时，SCD存在与较低MoCA评分之间最初的相关性消失了。这提示我们SCD与情感症状的关系可能比客观总体认知障碍的关系更大，本组患者SCD与MoCA评分关系可能用情感症状的存在来解释更合理，即SCD可能反映的是情感症状，而非客观总体认知功能。至于情感症状是否为帕金森病患者合并SCD的伴随症状，尚需要更进一步的研究明确。

本研究具有一定的局限性：首先，研究方法仅采用UPDRS-Ⅰ的一个问题来评估SCD，并不能全面衡量主观认知减退，而且由于抱怨是主观的，会受到很多因素的影响，这可能也是本组SCD患病率高的原因之一。其次，只采用了MoCA评分量表对患者客观总体认知功能进行了评价^{［6，20, 21］}，未逐一对各个子认知领域做完整的神经心理学评估。最后，入组样本量小，采用横断面研究只能建立关联，无法建立因果关系。未来研究应扩大样本量，采用标准化SCD评估指标，全面评价客观认知功能及各个子认知域，并对患者进行长期随访。

综上所述，我们的研究初步探讨了合并SCD的帕金森病患者的特点以及与抑郁、焦虑状态之间的可能联系。结果表明，在认知功能正常的帕金森病患者中，SCD可能反映的是情感症状而非客观总体认知功能。对帕金森病患者的长期随访将能更好地了解SCD患者的演变及其对PDD的预测价值。

参考文献略