《70年》||学科发展：我国成瘾医学的发展

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在中国社会迅猛变革的同时，精神卫生事业发展迎来更多的挑战，遍布全国的精神卫生之花，争奇斗艳，各吐芬芳。

中南大学湘雅二医院

刘铁桥、郝伟

上海精神卫生中心

赵敏

人类对物质成瘾性质的理解经历了一个漫长的过程。早期认为成瘾源于性格缺陷，是自我选择的结果，是精神层面的道德、意志缺乏问题。因而为防止成瘾，从个人层面往往强调个人责任；从社会和国家层面对成瘾者往往采取惩罚措施。因此，世界各国都有通过法律手段来控制成瘾物质使用的历史。

但是，从生物医学的角度来看，以“行为失控、戒断症状、耐受性增加等”为特征的成瘾行为，具有“疾病”的性质，而事实上，惩罚对此类患者也收效甚微。持这一观点者认为，成瘾是一种慢性、复发性、复杂性的脑部疾病。现有的研究显示，长期使用成瘾物质能影响脑部诸多系统，尤其与奖赏、动机、学习记忆、自控等行为有关的神经环路而导致个体出现强迫性觅药行为及一系列精神与躯体症状。成瘾者常常具有对成瘾物质更易感、对应激反应更强烈、行为更冲动以及更常共患其他精神行为障碍等特点。

DSM-5中物质相关及成瘾障碍包括物质及非物质相关障碍。其中物质相关的成瘾障碍包括酒精、咖啡因、大麻、致幻剂、吸入剂、阿片类、镇静催眠和抗焦虑药、兴奋剂、烟草和其他（或未知）10种类别的物质（药物）；而非物质相关障碍（行为成瘾）只包括赌博。2018年5月，世界卫生大会投票通过，正式将游戏障碍归类为行为成瘾。不过，购物成瘾、性成瘾、运动狂、食物成瘾等也是非常值得关注和研究的内容。

成瘾医学的诞生与发展

认为成瘾是医学问题的历史由来已久，甚至可以追溯到Hippocrates时代。1784年，美国学者Benjamin Rush首次发表“烈酒对人脑和身体影响的调查”一文，提出慢性酗酒是“不道德行为引起的疾病”，但可以通过医学治疗使其康复。

1774-1829年间，一些医生与牧师通过观察与总结提出了成瘾（addiction）的概念及成瘾的相关特征，包括生物学易感性、药物毒性、耐受性、疾病进展、病态渴求、失控性使用，以及持续使用的病理生理学后果等，认为慢性酗酒是具有生物学基础的疾病状态，属于可医治的问题。

19世纪至20世纪初是成瘾医学专业化发展的早期。1849年瑞典学者Magnus Huss出版《慢性酒精中毒》一书是成瘾医学发展的里程碑。Huss认为慢性酒精中毒的相关症状是一个单独的疾病组。到19世纪80年代，人们开始关注这类患者治疗后的复发问题。随着对成瘾的生物学基础认识的深入，慢性酒精中毒所致的神经精神障碍备受关注。德国学者Carl Wernicke于1881年发现慢性酒精中毒可引起多发性神经炎合并精神障碍，其后被命名为韦尼克脑病；俄罗斯学者Sergei Korsakoff于1887年描述了一种酒精所致精神疾病，主要表现为思维混乱、错构、虚构、幻觉、刻板和肤浅的语言，其后被命名为科萨科夫综合征。

20世纪初至70年代，成瘾医学发展经历了衰退与重生的过程。20世纪初，由于许多国家采取立法禁令来解决问题，这导致了许多治疗机构倒闭，此阶段成瘾医学的发展受到阻碍甚至倒退，直到1935年匿名戒酒会的成立才使局面得以改善。匿名戒酒会倡导酒依赖患者到医院接受治疗，并在社区中接受康复。

我国成瘾医学的发展与现状

作为研究各类物质成瘾的病因、病理机制、临床特点、发展规律、危害及防治为目的的成瘾医学在我国起步很晚。新中国成立初期的禁毒运动，基本上没涉及医学科学的成分。20世纪80年代末，阿片类毒品在我国死灰复燃，加上我国男性吸烟率居高不下，酒精相关问题也逐渐显现，成瘾问题才被国内相关学者关注。经过约30年、几代人的努力，我国的成瘾医学已初具雏形，具体体现在以下几个方面：

（1）学术机构的建立与学术活动的开展

1984年，北京医科大学建立了"药物依赖性研究中心”，并于1998年更名为“中国药物依赖性研究所”。经过几代人的努力，该研究所在药物依赖的基础研究、药物滥用的监测、情报收集以及人员培训方面作出了重要贡献。

中国药物滥用防治协会成立于1993年，首任会长为当时的卫生部部长陈敏章，现任会长为中南大学湘雅二医院的郝伟教授。该协会下属专家委员会与青年委员会，并有12个分会，《中国药物滥用防治杂志》是该协会出版的专业学术性期刊。此外，1994年10月在中国毒理学会下成立了药物依赖性毒理专业委员会。世界卫生组织心理社会因素、成瘾行为与健康合作研究中心在1994年挂牌中南大学湘雅二医院。

这些学术机构和学术组织作为交流平台，在我国成瘾相关问题的学术研讨、宣传教育、专业培训、服务与自律等方面起到了重要的作用。

（2）学术专著、期刊、指南的出版

我国最早有关成瘾行为的专著是1990年杨德森教授主编的《行为医学》与1992年姜佐宁、万文鹏教授主编的《药物滥用》。此后，姜佐宁教授于1995年和2003年分别主编了《海洛因成瘾与现代治疗》以及《药物成瘾：临床特征与现代治疗》。此后，相关专著也逐渐增多。

1987年与1995年两本成瘾医学专业杂志《中国药物依赖性杂志》及《中国药物滥用防治杂志》先后创刊，物质依赖相关研究逐渐兴起，学术交流日益加强。

另外，为了规范物质使用相关障碍的诊治，在原卫生部、原国家卫生计生委的倡导下，相继编写了阿片类、苯丙胺类药物、氯胺酮、酒精相关障碍的诊疗指南。中华医学会精神医学分会于2015年在胡建、陆林教授的组织下，编写了《中国物质使用障碍防治指南》。此外，还出版发行了《苯二氮䓬类药物临床使用专家共识》等培训教材。

应该说，这些书籍、指南的出版和杂志的发行，对促进成瘾医学的发展、规范化诊断与治疗等起到了积极作用。

（3）成瘾行为的治疗

1）脱毒治疗：不管是公安、司法部门的强制隔离戒毒机构还是医疗部门的自愿戒毒机构，在最初的二十年左右所能提供的基本只是急性脱毒治疗，且由于当时知识和经验的欠缺，就是急性脱毒治疗也存在不规范的地方。在美沙酮、丁苯诺啡等药物进入市场使用后，脱毒治疗才算走上正轨。正如1999年秦伯益院士对我国当时十余年的戒毒情况进行的总结所说：“经过十年的努力，我国只是基本解决了对吸毒者的脱毒处理，在康复和回归社会方面基本上还是空白……”2004年，郝伟教授对我国戒毒工作20年的经验与教训也撰文发表了自己的观点，指出了存在的问题并提出了可能的对策。这些观点，在其后的工作中，多数得到了国家禁毒委决策层的重视与接受。

2011年，原卫生部对全国医疗戒毒机构进行了审核。据审核结果，截至2010年底，全国符合资质的自愿戒毒医疗机构（戒毒科）共计141所。但其后的现实却不容乐观，自愿戒毒医疗机构的数量在减少。据中国药物滥用防治协会的调查，2016年国内自愿医疗戒毒机构为75所，从事成瘾相关临床工作的精神科医师约500名。这些数据提示，自愿戒毒至今尚未成为主流模式。由于吸毒患者的多重属性，有学者认为开展“自愿戒毒，强制管理”的戒毒模式也许比较符合我国的国情，这也许是我们将来需要努力的方向。

另外，由于人均饮酒量的不断增加，与饮酒有关的精神心理疾病患者也不断增加，酒精滥用的问题也逐渐引起了有识之士的重视，一些精神病专科医院或综合医院精神科成立了酒依赖戒断病房，国内也出版了慢性酒精依赖的治疗指南，戒酒治疗亦逐渐走向正轨。

2）心理康复与回归社会：随着国内自身临床实践的深入，借鉴国际戒毒经验，科学的戒毒理念与方法逐渐在国内开展。自2003年我国首批美沙酮维持治疗门诊试点以来，目前已有800余家。由于认识到心理行为治疗及社区康复在戒毒过程中的重要性，各地戒毒机构开始探索戒毒康复模式。

（4）科学研究

1）流行病学调查研究：1982年对12地区进行了全国精神疾病的流行学调查，结果显示，在所调查的15岁及以上的38136人中，酒依赖的患病率为0.0184%。其后，山东省精神病医院（1984）、重庆精神病医院（1985）及北京大学精神卫生研究所(1986)采用同样的调查方法，对局部地区的调查也得出了类似的结果。此外，几个关于少数民族地区的酒依赖的社区调查发现，酒依赖和慢性酒中毒以黑龙江大兴安岭鄂伦春族的患病率最高4.3%（1986），云南思茅地区傣族及白族次之，分别为3.5%和3.0%(1985），黑龙江省赫哲族居第三位，为1.25%（1986），均高于汉族地区人群。这些资料提示，在1980年代及以前，我国的总体饮酒相关障碍轻微。

国内至今缺乏全国性的有关酒、药物依赖的大规模的流行病学调查。郝伟课题组分别于1993年、1996年及2000年组织国内6家单位连续3次对定点地区的阿片类、合成毒品进行了流行病学调查，分析了中国药物滥用流行病学现状、特征和发展趋势，并于2000年成功预测到国内阿片类药物滥用会有下降、而合成毒品滥用会有上升的趋势，为我国禁毒法律法规的制定、完善和使禁毒工作科学化提供了科技支撑。之后，在国家禁毒委、公安部的领导下，进行了更大范围的毒品成瘾调查以及对我国重点城市毒品滥用规模进行了调查评估。

在全国爱卫会和原卫生部的统一组织下，于1984年2月组织了全国吸烟调查组对15岁以上人群进行了吸烟情况抽样调查。十年后，郝伟等（1995）在长沙、哈尔滨、镇江三地对15岁及以上人群共14024人进行了吸烟状况的流行病学调查，作者结合调查结果，提出了我国控制吸烟的策略。

2）其他基础与临床研究：北京医科大学的“中国药物依赖性研究所”建立了一套评价药物躯体依赖性与心理依赖性潜力的实验动物模型，完成了多种药物的依赖性潜力的实验评价工作，开展了一系列的基础、临床研究及培训工作。

近年来，国家日益重视对成瘾医学的基础与临床研究。据不完全统计，目前有4个成瘾医学方向的博士点（北京大学、中南大学、上海交通大学、四川大学），每年招收4~8名成瘾医学博士研究生及10余名硕士研究生，进行了一系列高水平的成瘾医学研究。

我国成瘾医学发展的展望

成瘾医学是医学的一个分支，涉及精神病学、内科学、感染病学、心理学、社会学、公共卫生学等学科。在治疗与康复领域，除包括脱毒、康复、减少危害、咨询与治疗、预防复发等外，还包括处理与成瘾相关或共患的躯体、精神问题。

我国的成瘾医学目前仅为学科的雏形，尚不能称之为“学科”。中国药物滥用防治协会成瘾医学研究分会（2014）、中国医师协会精神科医师分会成瘾医学工作委员会（2015）、中华医学会精神病学分会成瘾医学学组（2018）及中国药物滥用防治协会酒精相关障碍分会（2018）等的成立，是中国成瘾医学诞生及专业化发展的重要标志。作为平台，我国成瘾相关协会或学会的宗旨是：①促进成瘾治疗的可及性与质量；②开展专业与大众培训；③支持临床研究与预防工作；④改变精神科与通科医生处理成瘾问题的角色担当；⑤成为医学与政府、大众沟通的平台；⑥建立成瘾医学亚专科，并为政府、专业机构、公共服务提供者所认可。

总之，我国的成瘾医学在临床医学及精神病学中尚属于边缘薄弱学科，相关研究尚不够系统。从事成瘾医学服务的人员多为精神科医师，现在面临的困难与挑战很多，需要进一步与其他学科合作与整合，从整体上理解成瘾行为，用一体化的综合方法预防、治疗、康复成瘾者。

来源：摘自《致为精神卫生共同奋斗的70年》第十章 第五节，国家卫生健康委员会疾病预防控制局组织编写

编辑||邱宇甲

排版||白羽

审核||马宁

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