《70年》||峥嵘岁月：20世纪90年代大型精神病院的“改革创收”得失评说

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北京大学第六医院

王向群

20世纪90年代初，我国精神病专科医院没有大型检查仪器设备，医务人员劳务价值完全没有得到体现，患者住院一天的床位费加一级护理费不超过30元，精神科使用药品价格低廉，平均每个月药品费用30元左右，医院每年医疗总收入无法与综合医院相提并论，以年医疗收入总额计算属于医疗系统“第三世界的第三世界”。

在精神病院工作的医务人员薪酬收入达不到“温饱”，处于“半饥饿状态”，医护人员流失严重。国外药品企业进入中国市场需要聘用中国籍员工，某知名三级甲等精神专科医院2年内就有10余名优秀青年临床医生辞去公职，加入医药公司的“卖药”行列，其收入是当精神科医生的5~10倍。

精神病专科医院的管理者意识到在国家和地方财政投入严重不足的情况下，必须采取有效措施减少专业人才流失，提高医护人员的薪酬待遇迫在眉睫。在“建设靠国家，吃饭靠自己”的政策鼓励下，只有提高医院的医疗收入，医务人员的待遇才可能相应提高，于是“改革创收”的各项刺激政策、绩效工资考核方案应运而生，如根据医院医疗年收入目标给临床和医技科室下达经济指标、门诊医生绩效考核（开单提成）等，要求临床科室提高床位使用率（在院患者越多越好），降低药占比，尽量增加检查和治疗项目，提高收入的“含金量”，门诊医生要多开检查才能完成考核指标。有的精神病专科医院开设神经内科、神经外科、老年病科等收入较高的科室，医疗收入有了较大幅度的提高，医务人员的待遇也得到相应改善，逐渐达到“温饱”水平。时至今日，医院的创收意识仍然强烈，医院的管理者需要对员工负责，不能在综合医改的大潮中降低医务人员的收入。

本人经历了我国医改的过程，总结“改革创收”的得失，评说如下：

改革创收的“得”

1.在各级政府投入不足的情况下，精神病专科医院在改革大潮中得到一定的发展，精神科医护人员的收入得以低水平保障。

2.在医保、物价部门的协助下，精神科特有的检查和治疗项目在临床广泛使用。

3.“大专科小综合”的办院思路不但提高了医院的医疗收入，也为住院精神科患者伴发的非精神科疾病提供了诊疗的便利。

4.国家投入专项建设资金使省市级精神病专科医院的住院条件得到改善，住院床位数增加。

改革创收的“失”

1.“改革创收”的结果，使大型精神病专科医院坚持公立医院的公益性，坚持以人民健康为中心，把人民健康放在优先发展的战略地位的宗旨大打折扣，引发医护人员和人民群众的不满，甚至激化了医患矛盾。已经被原卫生部叫停的“神经外科手术戒毒”和“氦氖激光血管内照射治疗精神分裂症”等的“新技术新疗法”的出现，与经济利益驱动有直接关系。

2.医院的管理者不能一门心思抓医疗质量管理，要想方设法与医保、物价部门沟通协调，增加新的收费项目，提高医保付费的额度。医院为吸引更多患者来就诊、住院，有的公立医院职工集资或向银行贷款扩大门诊与住院能力，盖楼买仪器，成本增加就要挣更多的钱，结果是医疗费用的快速上升。

3.科室主任经济压力大，科室医护人员的绩效收入与主任的创收能力直接相关，因此出现“过度医疗”现象，增加了患者的负担，导致医患纠纷的发生。“过度医疗”现象背后是创收机制问题，该机制以“经济指标”为核心，把职工收入与患者收费挂钩，是医院运转的核心机制。

4.“改革创收”的压力传导给每一位临床医生，医生“组合”各种医嘱以完成每—张床的创收指标，医生不得不疏离了“救死扶伤”的人道主义精神和“全心全意地为人民服务”的工作目标。在这种氛围里，医生之间收入的差距并不能体现技术水平差距，医生的社会地位和职业神圣感大打折扣！

5.由于当时医保和新农合政策不支付门诊患者的医药费用，导致不该收住院的患者也收住院治疗。病情稳定的患者尽量延长住院时间以提高病床使用率，造成医疗资源的浪费和患者权益受损。

6.社区精神康复没有医保收费项目，大型精神病院的医生在社区工作没有价值体现，医院没有积极性派医生下社区，医生也不愿意到社区服务，使社区精神卫生管理工作弱化，复发再住院患者增多，形成“旋转门”现象。

个人认为，20世纪90年代的大型精神专科医院“改革创收”的结果是弊大于利，失大于得。大型精神专科医院首先应坚持公立医院的公益性，坚持以人民健康为中心，把人民健康放在优先发展的战略地位。各级政府应该全额补偿其人力和运营成本，以此作为医院放弃追求收入最大化的条件。

2017年1月24日，人力资源和社会保障部、财政部、原国家卫生计生委等印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）。指导意见指出，公立医院要制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素，考核结果与医务人员薪酬挂钩。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，这完全符合医疗卫生事业进步的方向。

来源：摘自《致为精神卫生共同奋斗的70年》第六章 第二节，国家卫生健康委员会疾病预防控制局组织编写

编辑||徐佳

排版||白羽

审核||马宁

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