《70年》||从无到有：“686”——严重精神障碍管理治疗项目

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随着我国社会经济的快速发展和不同维度和阶段服务需求的变化，精神卫生前辈们开展了很多从无到有的工作，包括精神卫生工作高层研讨会、精神卫生工作会议的召开、工作规划的制定、几大学会的建立和发展、社区精神卫生服务的探索、灾后心理救援、精神卫生法的出台、精神卫生的综合管理、心理健康服务的推进等、推动我国精神卫生服务规模和服务体系的不断健全与完善。

国家卫生健康委员会疾病预防控制局

严俊

(2006-2013年，任原卫生部、国家卫生计生委疾病预防控制局精神卫生处处长)

2001年10月，原卫生部、公安部、民政部、中国残联联合召开了“全国第三次精神卫生工作会议”，提出“预防为主，防治结合，重点干预，广泛覆盖，依法管理”的新时期精神卫生工作指导原则。

会后，原卫生部、公安部、民政部、中国残联在2002年联合下发《中国精神卫生工作规划（2002—2010年）》，国务院办公厅于2004年9月转发了原卫生部等7个部门制定的《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》，两个文件都要求建立健全精神卫生服务网络，把防治工作重点逐步转移到社区和基层，积极开展精神障碍患者治疗和随访，逐步提高患者社会适应能力，使其回归社会。

受到全国大会和国家发展精神卫生工作的文件精神鼓舞，原卫生部疾控局组织北京大学第六医院、上海市精神卫生中心、中南大学湘雅二医院、四川大学华西医院等精神卫生医疗机构的专家，开展了全国性的宣传和专业人员培训活动。许多省市的精神病医院、国家和省市精神病学会、精神病医院协会等，都开展了政策文件的宣传、专业人员培训等活动。在连续的、多层面的人员培训和健康教育宣传下，在专业人员和卫生部门管理人员中发展社区精神卫生服务的共识逐步形成。

2003年，我国遭受SARS侵袭。2004年国家决定加强公共卫生服务，财政部和原卫生部设立了第一个为期3年的中央转移支付地方公共卫生项目，精神卫生抓住了这一难得的发展机遇。在筹备全国第三次工作会议以及起草国家规划文件期间参与工作的部分精神卫生专家们，再一次聚集起来。经过多次讨论，向当时卫生部疾控局主管精神卫生工作的处室（慢性非传染病管理处），递交设立“重性精神疾病管理治疗项目”（原用名“重性精神疾病监管治疗项目”）申请。申请中，项目目标暂定为借鉴发达国家开展社区精神卫生服务经验，以重点控制精神分裂症和双相情感障碍等重性精神障碍为对象，建立医院一社区一体化的中国社区精神卫生服务模式。

由于是新增项目，之前没有实施类似项目的经验，经过众多专家一年的考察、调研、评估，最终通过了项目立项审核。但是，评估中考虑到各省市执行能力有差异，评估建议项目第一年先培训人员、提升能力，患者发现、诊断、康复、管理等干预内容留待后续开展。尽管批准的立项与原项目申请内容有所减少，重性精神疾病管理治疗项目作为当年唯一的非传染性疾病预防控制项目，成功地进入国家公共卫生改革的行列。

2004年底，项目经费686万元到位，在2005年实施。因为第一年获得686万元经费支持，“686项目”因此得名。

“686项目”的实施，开启了中国政府主导的精神卫生全程服务模式转变的改革进程。按照“每省、自治区、直辖市、选农村和城市示范区各1个，每示范区覆盖人口至少40万”的要求，2005年全国30个省（自治区、直辖市）共在区（县）一级建立了“686项目”示范区60个（城市30个、农村30个），覆盖人口4291.52万。

在多数省，执行“686项目”和承担管理任务的，为该省1~2家医疗能力较强的精神卫生专业机构，少数省份（如四川省）则由各省份疾病预防控制中心负责项目执行和管理。

项目第一年的活动内容以能力建设为主，针对精神科医生、护士、项目管理人员、居委会干部、警察、患者家属开展培训。在核心专家组成员与原卫生部疾控局主管人员多次讨论后，决定采用公共卫生管理的人员培训中，常用的逐级培训方式开展培训，核心专家组人员逐一分工，分别组织更多的专家完成培训教材编写。全部培训班由原卫生部疾控局发文，要求30个项目省份选派本省份专家担任省级师资参加培训，然后各省份卫生厅（局）再举办类似的省级培训班。

2005年，“686项目”在国家级和30个省份共举办精神科医生、护士、项目管理人员、居委会干部、民警、患者家属等6类人员培训班，共计5期，培训了310人。承担国家级培训的师资，主要来自北京、上海、长沙、成都、南京等精神卫生医疗机构。时任中华医学会精神病学分委会主任委员的张明园教授（上海市精神卫生中心），不仅亲自领导、参加核心专家组工作，还带领中华医学会精神病学分委会的众多专家支持培训。核心专家组成员几乎都来自2005年7月刚刚成立的中国医师协会精神科医师分会，在其第一任会长于欣教授（北京大学第六医院）带领下，精神科医师分会的大多数领导成员都参与了“686项目”工作。同年，原卫生部疾控局投入10万元建立了“重性精神障碍信息管理系统”，覆盖60个项目示范区，系统的技术支持和管理委托上海市精神卫生中心承担。

2006年，‘'686项目”增加了患者治疗、登记和管理等干预内容，要求执行项目的精神卫生专业机构主动派精神科医生和护士到示范区，在城市的社区卫生服务中心（站）和农村的乡镇卫生院、居委会和村委会等社区机构和组织协助下，发现社区患者，开展诊断、治疗、康复和患者管理等工作。

伴随全国精神卫生工作规划、指导意见的实施，精神卫生体系建设也提上了原卫生部议事日程，加上大量的“686项目”具体执行和管理事务，原卫生部内部精神卫生管理工作量迅速增加。2006年初，原卫生部决定在疾病预防控制局成立精神卫生处。精神卫生处的成立极大强化了“686项目”的管理力度。

2006年4月，原卫生部办公厅印发《重性精神疾病监管治疗项目管理办法（试行）》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案（试行）》，对各地项目执行提出统一的管理要求和技术措施，初步规范了项目执行。同时，批准成立“重性精神疾病监管治疗项目国家指导组”建立指导项目执行的专业技术智囊团队，从国内公认的精神科医疗能力顶尖的北京、上海、长沙、成都的精神专科医院和综合医院精神卫生中心聘请专家；批准成立国家精神卫生项目办公室，设在中国疾病预防控制中心精神卫生中心/北京大学第六医院，授权其承担项目日常管理工作。

精神卫生处的成立，极大鼓励了一直推动发展社区精神卫生服务的专家们的工作热情。在当时精神卫生处的中央本级工作经费不太充裕的情况下，精神卫生工作的行政主管人员与学界专家们达成共识，大家共同想办法将能够筹集到的其他精神卫生资源，例如原卫生部国际交流中心与强生、礼来公司的项目经费等，集中用于社区精神卫生服务培训上，并尽可能向“686项目”地区的执行机构倾斜。培训内容上，除了社区精神卫生服务相关内容以外，还涉及精神障碍的诊疗标准、精神障碍评估一致性以及精神科标准化病历书写等，大受执行“686项目”的基层精神专科医院的好评，各地方精神专科医院参与项目的积极性高涨。

2007年，“686项目”进入了干预实施第二年。围绕加强项目质量管理，在示范区（县）开展诊疗标准、评估一致性、标准化病历书写等系列培训活动，全国性的学术团体和行业组织的更多的学术带头人、社团领导人和专家深入参与了项目的培训、督导工作。以促进社区精神卫生服务为目标的“686项目”的工作内容和方法，在全国精神卫生专业机构和行业组织内部进一步得到了高度的认识统一和一致共识。当时，更多的精神科制药企业的援助项目（如，康华药业、恩华药业培训项目等）和国际合作项目（如，中国-挪威精神卫生立法培训合作项目等）也参加到对“686项目”执行单位的技术和管理能力培训中。

“686项目”的实施，建立了精神卫生专业机构之间上级医院与下级医院的协作通道，以项目为平台建立了各省精神专科医院之间的“官方”交流平台，改变了既往医院间交流较少、各自为政的状况。一时间，某医院执行了“686项目”，便意味着医院步入了中国精神卫生的“发展俱乐部”，进入精神卫生机构发展的先遣队，项目地区众多的市（州）级医院和区（县）级医院以能够执行“686项目”为荣。这一阶段，“686项目”的实施，实现了开展社区精神卫生服务的广泛行业动员。一些精神专科医院院长带头到社区和农村发现和诊断患者，有的医院甚至在当地卫生行政部门不甚积极的情况下，医院主动出配套经费、选派专业人员参加项目实施。

2007年下半年，原卫生部疾控局组织开展的精神卫生专业机构资源配置、财政保障机制、人力资源配置标准等3项精神卫生体系建设相关的研究报告完成，专家学者们对中国精神卫生工作体系建设的讨论也得出基本建议。

研究发现：①全国精神卫生服务资源数量不足。2006年全国精神科床位数平均仅为每万人1.12张（2005年世界卫生组织公布，世界精神科床位数平均水平为每万人4.3张）。②全国精神卫生专业机构布局不合理。东西部之间、城乡之间差距较大，大多数精神卫生资源集中在东部沿海地区的大城市；精神卫生人力资源主要分布在东部和东北地区，西部地区相对匮乏。③精神专科医院中政府举办者占87.3%，地市级机构数量最多，县级机构主要分布在东部和沿海发达地区；卫生技术人员主要工作在精神专科医院，在地区上主要分布于东部地区和城市。

同期，由几十位精神医学、心理卫生、公共卫生、卫生管理等专家参与讨论和完成了《全国精神卫生工作体系发展建议》，在开展社区精神卫生服务方面提出：①加快精神卫生专业机构建设，实行区域规划、合理布局、归口管理；②明确划分各类精神专科机构功能，实行分类建设、分类管理；③加强机构建设与扩展机构的防治功能、提高防治能力并举，建设完善医院社区一体化防治网络，建立精神卫生服务的无缝衔接机制。

通过精神卫生体系建设相关的研究发现，中国服务能力较强的精神卫生专业机构主要在省级和地市级，而“686项目”以区（县）为执行单位，执行项目的县级卫生行政部门没有相应专业机构作技术支撑，而地市级精神卫生专业机构有技术能力但又没有项目执行权，原“686项目”方案设计与地方实际不相符合，项目实施中执行权与技术能力脱节严重。

2008年3月，原卫生部办公厅发文将“686项目”示范区的实施主体从区（县）升级为区（县）所在的地市，将项目执行权授予地市卫生局，地市卫生局有权选择辖区内有能力的精神卫生专业机构承担项目执行和技术管理，原执行项目的区（县）不变，更名为项目县（区）。由此，“686项目”示范区变为45个市（州）和4个直辖市，直辖市和地市卫生局承担了项目的领导和执行的责任。由于中国地市级行政部门和专业机构的工作能力和协调、动员资源的能力大大高于区县级的部门和机构，“686项目”示范区的执行力得到较大提升。同期，“686项目”的专业技术内容又进一步扩展，引进澳大利亚维多利亚州精神病患者个体服务计划（ISP）。

2009年3月，中国政府批准印发《深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出“完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系”。2009年起，全国社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施基本公共卫生服务，社区重性精神障碍患者的管理服务是国家基本公共卫生服务项目的9项工作之一。在医改资金支持下，居家重性精神障碍患者在社区接受服务的覆盖面，随着国家基本公共卫生项目的迅速普及，从“686项目”示范区迅速扩大到全国。为及时向社区卫生服务机构提供精神卫生专业技术指导，满足社区重性精神障碍患者管理服务需要，2009年3月，原卫生部办公厅发文，调整了“686项目”的设立机制，放权允许各示范市（州）自行增加区域内项目区（县）的数量，扩大覆盖范围，同时，要求各省积极申报新的“686项目”示范市（州）。到2009年底，全国“686项目”示范区增加到58个市（州）。同年，原卫生部总结、归纳“686项目”实施经验，形成2份规范性文件一一《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范——重性精神疾病患者管理服务规范》于2009年10月先后发布。

2010年7月，原卫生部疾控局在成都召开“全国重性精神疾病管理治疗工作会议”，推广成都市在全市所有区（县）实施“686项目”的经验。原卫生部时任副部长尹力出席会议并作重要指示，要求各地应逐步将“686项目”逐渐转化为重性精神疾病管理治疗工作（以下简称“686工作”），纳入地方政府部门的日常管理工作。据原卫生部统计，2010年底已经有80%的区（县）实施了国家基本公共卫生服务项目，开始为社区的重性精神疾病患者建立健康档案，进行随访，全国发现并登记和确诊的重性精神障碍患者达到300万人。同年，重性精神障碍防治工作纳入了各级卫生部门创建“平安医院”工作考评。在不断改善的外部环境条件支持下，“686项目”快速发展，到2010年底，全国实施“686项目”的示范市（州）增加到151个，项目区（县）增加到671个。

到2012年底，全国有226个地市的1652个区（县）建立了重性精神疾病管理治疗网络，已经有300多万重性精神疾病患者建立了社区档案。通过“686项目”经验的推广实施，中国建立了堪称全世界最大的精神专科疾病服务网络；网络中有各类机构40万个，其中医院1110家，平均服务半径达到182公里；定期随访患者200万例，686项目直接免费治疗患者近10万例，解除关锁患者2000余例，公共卫生服务的公平性和可及性得到了体现。

2004—2013年的近10年间，“686项目”在全国社区精神卫生服务从无到有、从点到面，发展迅速，不仅建立完善了服务体系，壮大了专业服务机构和人员队伍，中国精神卫生服务模式经历了以精神专科医院为主的服务过渡到医院一社区一体化的全程服务，由“孤岛式”的横断面服务逐步转变为连续的包括治疗、管理和康复的一条龙式的服务。

来源：摘自《致为精神卫生共同奋斗的70年》第七章 第二节，国家卫生健康委员会疾病预防控制局组织编写

编辑||邱宇甲

排版||白羽

审核||马宁

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