访南京大学医学院附属鼓楼医院苗立云博士：临床医生眼中肺癌高通量基因注意事项和发展趋势

近日，小编有幸邀请到了南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重医学科苗立云教授，为我们带来肺癌高通量领域的相关知识。

访

问：肺癌有着很高的发病率和死亡率，其中 80%-85% 的病例是非小细胞肺癌（NSCLC）。化疗是晚期 NSCLC 的标准治疗方式之一，但近年来随着肺癌驱动基因的发现和相应靶向药物的研究和应用，肺癌的治疗已经走上了以基因为导向的个体化治疗之路。您认为，肺癌个体化精准治疗中的难点有哪些？

答：肺癌个体化精准治疗是近10多年提出的概念，回顾历史我们就会发现早在化疗为主的年代，科学家们尽管也做出的不懈努力，ECOG1594的研究结果告诉我们，三代化疗药物在针对晚期肺癌的疗效间不存在差异，精准治疗也就无从谈起。

2008年的IPASS研究应该说是开启了肺癌个体化精准治疗的大门。IPASS研究告诉我们，肺癌患者若存在EGFR基因敏感位点突变，就可以从吉非替尼中获得比传统化疗更长的高质量的生存获益。这就说肺癌个体化精准治疗的前提和难点就是针对不同的肺癌个体“检测出可针对性靶点”和这些“靶点对应有相应的靶向药物”。同样随着靶向药物治疗逐步的深入人心和应用越来越广泛，靶向药物耐药成为越来越普遍和亟待解决的问题，但由于即使是同样的EGFR敏感基因的肺癌患者，使用同一个靶向药物，耐药的机制也可能存在较大的差异。因此肺癌个体化精准治疗另一个前提和难点就是“动态监测不同个体的耐药机制”，根据不同的耐药机制“拥有对应的治疗措施”。

目前肺癌治疗进入了一个新的免疫治疗的时代，目前的代表药物主要有CTLA4单抗和PD1/PD-L1单抗。最近的研究发现单药在肺癌的客观缓解率多数不超过20%，哪些人可以获益还没有一个可以有效预测的生物标志物。

由此不难回答肺癌个体化精准治疗的前提和难点就是找出可以有效预测疗效的靶点或生物标志物。

问：您是南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科肺癌方面的专家，医院目前在肺癌基因检测方面做得如何呢？

答：鼓楼医院是一所拥有120多年历史的集医教研为一体的大型综合性三级甲等医院，医院在各个方面都是紧跟世界的前沿。肺癌基因检测一直走在前面。对于初诊患者，可以做到NCCN指南建议检测的所有基因，检测涉及的各个方面（包括仪器、试剂、检测流程、标本质控、结果判断等）都经过了测评和认证，可以完全满足临床的需求。

问：您对非小细胞肺癌分子靶向药物治疗耐药机制的研究比较深入，请您介绍一下NGS在这方面的临床指导作用和科研上的应用情况。

答：NGS是主要指目前流行的针对DNA进行检测的几种技术（全基因组测序，全外显子测序和基因目标区域测序）的统称，与一代的直接测序对比拥有所需标本少，检测敏感性高，检测速度快，包含基因的信息量大，成本低等优点，已经广泛应用于临床和科研中。针对肺癌，NGS在临床中使用主要体现在多基因监测帮助早期诊断；指导个体化靶向药物选择；动态监测肿瘤发展，预测复发转移和耐药评估；发现耐药机制，指导治疗措施的调整。这些方面当然也是临床医生的转化研究的方向，特别是未知的潜在的可靶向的突变/融合基因的研究，可以促进对肿瘤的发生、发展和耐药机制的认识。这也研究进一步促进的临床诊断和治疗水平的提高。

问：您从事肿瘤基础和临床研究工作，您认为在肿瘤研究从基础到临床应用的转化过程中有哪些主要难点？

答：肿瘤研究无论是基础还是临床一直以来都是医学研究领域的热点，正因为有了这些大量研究为基础，才促使了人们对肿瘤有了更全面的认知，也使得人们更好的认识到哪些基础研究可以实现向临床的转化，从而推动着肿瘤临床学的迅猛发展。以肺癌为例，有学者将其治疗划分为本世纪初以前的1.0化疗时代，近10余年的2.0的靶向时代，近几年来的3.0免疫时代。划分的依据是肺癌晚期患者的生存期，在1.0时代，肺癌晚期患者生存期不超过1年；2.0时代，具有可治疗靶点的晚期肺癌生存期达到了2-3年；3.0时代，最新数据提示，晚期肺癌5年生存率有20%左右，这在过去是不可想象的。毫无疑问，这些成绩的获得就是基础向临床转化的结果，但不难看出，基础研究转化为临床成果是一个漫长的过程，但近期有加速趋势。个人觉得这主要得益于基础研究的深入和人们对基础向临床转化所需条件的认识和解决，多学科或跨学科间的合作。就某一临床问题为例，临床医生要具有跨专业的知识，了解相应专业的进展，知道这一问题涉及哪些专业，如何找到他们，如何合作等一系列问题，这些问题的解决是转化过程的难点。

问：高通量测序技术的诞生可以说是基因组学研究领域一个具有里程碑意义的事件。请您为我们介绍一下，高通量测序目前的应用现状如何？未来将如何发展？

答：高通量测序自从进入临床促进了临床的诊治水平。对于呼吸系统疾病来说，呼吸道不明原因感染的病原体的确认以及肺癌的个体化治疗指导应用最为广泛。目前主要是针对DNA方面的高通量检测，针对肺部RNA病毒感染来说还有待提高；同样针对肿瘤患者来说，某些未知的基因变异/融合的检测和确认，RNA的检测或许更具优势，有可能成为近期的开发重点。另外免疫治疗是目前的热点，但如何选择免疫治疗的优势人群或者说如何将不适合免疫治疗的人群选择出来目前还没有可靠的方法。之前的TMB，或者是不利免疫治疗的基因的异常间的研究还存在相互矛盾的地方，或许免疫治疗疗效预测是高通量测序的另一个发展方向。

问：当前高通量检测还存在哪些问题？能给我们分析一下吗？

答：目前国内高通量检测公司众多，技术参差不齐、每家公司对于大panel、TMB的定义、检测敏感性和特异性、价格问题都存在很大的差异。缺少规范，这是国内高通量检测中存在的非常重要的问题。从实际应用角度观察，首先我们看到很多检测DNA的产品，检测范围以基因数来算是非常大的，动辄几百个基因。虽然几乎所有肿瘤驱动基因都有靶向药处于不同研发阶段，但成药的不多，看FDA、NCCN等一些机构推荐的靶点屈指可数，所以测了这么多的基因，对科研来讲非常有用，可以做很多统计分析，然而具体到某个病人直接用途是有限的。这是以临床为出发点和以技术为出发点比较明显的一个区别。其次生物信息分析需要专业人员进行统计分析，这是当前的稀缺人才。所以，未来国内高通量技术的发展，第一是进一步解决技术上的问题；第二是达成统一的规范；第三是人才的培养。

问：NGS越来普及，您如何看待NGS技术与FISH，PCR等技术发展关系？同时在上面的交流中您提到目前NGS主要还是以DNA模板为主，我们观察到现在市场上推出了TNA(DNA+RNA) NGS，您是否了解过？

答：技术是一直在发展的，检测的变异的产品从最早的Sanger测序，到qPCR，IHC，FISH和ddPCR等，再到现在的NGS。虽然qPCR，IHC，FISH和ddPCR在价格、周期和人员要求较低，但从技术角度观察这三种方法原理各不相同，且从检测靶点多寡层面分析偏向于“确认”而非“探索”，而NGS具备非常强大的“探索”能力，能让人联想到“合久必分，分久必合”的趋势。我了解过这种TNA(DNA+RNA) NGS方法，是在一个反应体系中同步对肿瘤组织样本的DNA和RNA两类核酸进行高通量检测，从而发现碱基突变和基因融合。国内外多项研究显示，数十基因到数百基因的基于杂交捕获的DNA NGS Panel检测为驱动基因阴性的样本中，约存在5-15%的融合漏检率，而这些漏检的融合绝大部分都是可用药靶点，而TNA NGS能够解决这个问题，临床需求主要是指治疗可及性，即基因检测结果对一个具体病例的治疗是否有帮助，精准治疗的前提还是实现精准检测，另外基于杂交捕获的DNA NGS Panel对于融合基因融合伙伴的检出有限，报告中经常会看到IGR（uptream XX）-Y或者IGR （downtream XX）-Y融合，只检测出融合伙伴的位置并未给出断点信息，这部分患者如需入组临床试验非常不利，需要重新再次检测确认，对患者来说也是一个经济负担，所以我个人还是倾向于DNA和RNA两类核酸进行高通量检测，这样可以避免以上问题。

长三角肺癌协作组

为了推动肺癌规范化诊治及创新研究，2019年12月底，由上海交通大学附属胸科医院、东部战区总医院、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院等40余家来自江、浙、沪、赣、闽、皖地区的医疗机构，共同成立“长三角肺癌协作组”。上海交通大学附属胸科医院肿瘤科陆舜教授说，临床医学的进步往往离不开创新研究，而在肺癌诊治领域中，依然有很多问题亟待解决，其中就包括对非小细胞肺癌和小细胞肺癌的研究。成立协作组的目的，是通过设计、开展肺癌研究领域的多中心临床试验及转化研究，特殊病例多中心会诊等，为肺癌临床实践提供高级别的循证医学证据，促进长三角地区肺癌的诊疗、转化研究的创新性及前沿性，提高东部地区肺癌的诊治水平和国际影响力。

推荐阅读

肺癌，精准医疗系列文章肺癌，临床试验招募汇总

加微信号：251170937，方便免费咨询和寻找最合适的免费治疗项目

专家介绍