NCCN丨癌症相关感染的预防和治疗指南2020.2版①(中文)
长三角肺癌协作组指南解读系列
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术语：CLL=慢性淋巴细胞白血病，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血细胞移植，HSV=单纯疱疹病毒，PCP=卡氏肺孢子虫肺炎
a.风险等级基于若干因素，包括潜在的恶性肿瘤、疾病是否处于缓解期、中性粒细胞减少的持续时间、先前接受的化疗以及免疫抑制治疗的强度。有关免疫靶向药物的感染问题和建议的预防措施，请参阅INF-A。
b.对于高危患者，可能需要额外的预防措施；例如，对于有慢性移植物抗宿主病的异基因HCT受体考虑预防性使用青霉素和复方新诺明（TMP/SMX）。
c. 这是一种异质性疾病。因此，治疗方式和恶性肿瘤的类型会影响风险水平。
d. 预防卡氏肺孢子虫 (见INF-6)。对于剂量、抗菌谱和具体说明/注意事项，请参见 抗菌药物(FEV-A), 抗真菌药物(FEV-B), 抗病毒药物（FEV-C）。
e.对于不耐氟喹诺酮类药物的患者，可考虑使用TMP/SMX或口服第三代头孢菌素（2B类）。在选择预防性抗菌药物时，必须考虑多重耐药菌(MDRO)的出现、微生物群的破坏和抗生素的毒性。
术语：ALL=急性淋巴细胞白血病，AML=急性髓性白血病，MDS=骨髓增生异常综合征，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血细胞移植，HSV=单纯疱疹病毒
a. 风险等级基于若干因素，包括潜在的恶性肿瘤、疾病是否处于缓解期、中性粒细胞减少的持续时间、先前接受的化疗以及免疫抑制治疗的强度。有关免疫靶向药物的感染问题和建议的预防措施，请参阅INF-A。
f. 对于剂量、抗菌谱和具体说明/注意事项，请参见抗真菌药物(FEV-B) 。
g.粘膜炎是未接受抗真菌预防的血液恶性肿瘤患者和HCT受者患念珠菌血症的一个危险因素。
h. 在所有接受免疫抑制治疗的GVHD患者中考虑抗真菌预防。
i. NCCN成员机构在实践中有很大差异。医生需要考虑本地的易感模式。
j. 伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑是比氟康唑更有效的肝细胞色素P450 3A4同工酶抑制剂，可能会显著降低几种癌症治疗药物（如长春新碱）的清除率。在标准治疗存在禁忌的某些情况下，例如白血病患者中的药物相互作用或QTc延长的风险，一些中 心考虑使用预防剂量的棘白霉素类、两性霉素B或艾沙康唑，尽管尚没有与这些药物直接相关的研究。
k.棘球菌素类中的所有三种药物(米卡芬净、卡泊芬净和阿尼芬净)都被许多专家认为是可以互换的。
l.由于毒性较小，两性霉素的脂质制剂通常是首选的。
m. 一些研究/中心将继续预防持续到75天。
术语：CLL=慢性淋巴细胞白血病，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血细胞移植，HSV=单纯疱疹病毒，VZV=水痘带状疱疹病毒
a. 风险等级基于若干因素，包括潜在的恶性肿瘤、疾病是否处于缓解期、中性粒细胞减少的持续时间、先前接受的化疗以及免疫抑制治疗的强度。有关免疫靶向药物的感染问题和建议的预防措施，请参阅INF-A。
c. 这是一种异质性疾病。因此，治疗方式和恶性肿瘤的类型会影响风险水平。
n. 对于剂量、抗菌谱和具体说明/注意事项，请参阅抗病毒药（FEV-C） 。
o. 关于CMV抗病毒药物的预防性用药，参见INF-4。关于HBV、HCV和HIV抗病毒药物的预防性用药，参见INF-5。
p. 血清阳性的儿童需要HSV预防。
q. 对于儿科患者，除非有或首次带状疱疹后接受骨髓抑制治疗，否则不会常规给予VZV预防，即使是血清阳性或接种过疫苗的儿童。
a.风险等级基于若干因素，包括潜在的恶性肿瘤、疾病是否处于缓解期、中性粒细胞减少的持续时间、先前接受的化疗以及免疫抑制治疗的强度。有关免疫靶向药物的感染问题和建议的预防措施，请参阅INF-A。
n.对于剂量、抗菌谱和具体说明/注意事项，请参阅抗病毒药（FEV-C） 。
r. 可能存在较高风险的移植亚组，需要不同的管理策略。
s. CMV监测包括用PCR每周检测一次（治疗的阈值在不同部位各不相同）。
t. 一些中心考虑在高危患者中使用莱特莫韦+阿昔洛韦至HCT后100天，并继续进行CMV监测。（参见抗病毒药物（FEV-C [2/4]）
u. “抢先治疗”定义为对有病毒血症实验室标志物阳性的无症状患者给予抗病毒药物，以预防高危患者的CMV病。抗病毒治疗的持续时间至少为2周，直到不再检测到CMV为止。
v.临床医生应对终末器官功能进行评估，并相应地调整抗病毒治疗的持续时间。
w. 初始治疗通常口服缬更昔洛韦，除非存在吸收或毒性问题，且至少持续至聚合酶链式反应（PCR）阴性。不过，一些中心更喜欢更昔洛韦而非缬更昔洛韦。
x. 膦甲酸钠或西多福韦应用于更昔洛韦耐药的CMV病例或不能耐受更昔洛韦的病例(例如，更昔洛韦引起的骨髓抑制)。由于担心肾毒性和与UL54突变（导致更昔洛韦耐药）的交叉耐药，西多福韦应谨慎使用。
n.对于剂量、抗菌谱和具体说明/注意事项，请参阅抗病毒药（FEV-C） 。
y. HBV高危定义为血清学HBsAg+或血清学HBcAb+的患者或计划同种异体HCT或 抗CD20、抗CD52单克隆抗体治疗的患者中HBV病毒载量增加的患者。
z. HBV、HCV和HIV的诊断监测和治疗领域不断发展；在处理所有再激活或疾病的患者时，应寻求传染病(ID)专家或肝病专家的咨询。
aa. 慢性肝炎诊断基于活检或活跃的病毒复制(即，高水平的HBsAg+和/或HBeAg+或HBV病毒载量增加)。如果临床怀疑疾病，应进行活检。在肝硬化的情况下，重新考虑移植的决定。
bb. 尽管数据最初来自拉米夫定，但恩替卡韦和替诺福韦是首先药物；特别是在治疗活动性感染患者时，因为拉米夫定的耐药阈值较低。
cc. 应该由丙肝治疗经验的专家提供治疗。参见美国肝病研究协会/美国传染病学会HCV指南。
dd. 如果病毒载量始终检测不到，则认为治疗是预防性的。如果病毒载量未能下降或之前PCR结果由阴性转为阳性，请肝科医生会诊并停止抗CD20抗体治疗。
ee. 治疗持续时间可能取决于多种因素。例如，在接受利妥昔单抗治疗的患者中，治疗 结束后再激活的风险仍在持续，如果过早停止治疗则风险会增加。
a.风险等级基于若干因素，包括潜在的恶性肿瘤、疾病是否处于缓解期、中性粒细胞减少的持续时间、先前接受的化疗以及免疫抑制治疗的强度。有关免疫靶向药物的感染问题和建议的预防措施，请参阅INF-A。
ff. 对于剂量、抗菌谱和具体说明/注意事项，请参阅抗菌药（FEV-A）。
gg. 肺孢子虫肺炎（PCP）的风险与皮质类固醇治疗的日剂量和持续时间有关。对于接受相当于泼尼松≥20mg/天持续4周或更长时间的患者，可以考虑预防PCP。
hh. 替莫唑胺与放射治疗同时使用时应进行PCP预防，并且应该持续到淋巴细胞减少症恢复。
ii.TMP/SMX还对其他病原体（包括诺卡氏菌、弓形虫和李斯特菌）的活性有额外获益。
jj. 药物目录按字母顺序排列，不代表优先次序。对TMP/SMX不耐受的患者需要进行PCP预防时，考虑TMP/SMX脱敏或阿托伐醌、氨苯砜或喷他脒（雾化或IV）。对于接受氨苯砜的患者，推荐在开始治疗前评估G6PD水平。
ll. 关于癌症生存者感染的预防，包括疫苗接种建议，请参阅NCCN生存者指南。
nn. 灭活疫苗可以作为联合疫苗给予。对于接受强的松>20mg治疗的患者， 疫苗接种可能会推迟。
oo. 若有临床指征，强烈建议考虑接种。如果需要对甲型和乙型肝炎进行免疫，可以考虑接种甲型和乙型肝炎联合疫苗。
pp. 对于高风险患者，例如无脾或补体缺乏的患者或接受依库珠单抗治疗的患者，应考虑接种B群脑膜炎球菌疫苗。
qq. 关于该疫苗在存在GVHD或持续免疫抑制的同种异体HCT中的功效尚未确定。Bastidas A, de la Serna J, El Idrissi M, et al. Effect of recombinant zoster vaccine on incidence of herpes zoster after autologous stem cell transplantation: A randomized clinical trial. JAMA 2019;322:123-133.
新兴的免疫-靶向治疗a（INF-A）
长三角肺癌协作组
为了推动肺癌规范化诊治及创新研究，2019年12月底，由上海交通大学附属胸科医院、东部战区总医院、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院等40余家来自江、浙、沪、赣、闽地区的医疗机构，共同成立“长三角肺癌协作组”。上海交通大学附属胸科医院肿瘤科陆舜教授说，临床医学的进步往往离不开创新研究，而在肺癌诊治领域中，依然有很多问题亟待解决，其中就包括对非小细胞肺癌和小细胞肺癌的研究。成立协作组的目的，是通过设计、开展肺癌研究领域的多中心临床试验及转化研究，特殊病例多中心会诊等，为肺癌临床实践提供高级别的循证医学证据，促进长三角地区肺癌的诊疗、转化研究的创新性及前沿性，提高东部地区肺癌的诊治水平和国际影响力。
林彩侠
e药安全创始人 主编