NCCN丨非小细胞肺癌临床实践指南2021.2版①（中文）
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第①部分更新要点：NSCL-23、24，新增“劳拉替尼”
肺癌的预防和筛查（PREV-1）
1. 肺癌是一种独特的疾病，主要致病因素是一种由某个行业生产和推广的令人上瘾的产品。大约85%到90%的肺癌是由主动或被动吸烟（二手烟）引起的。降低肺癌死亡率需要有效的公共卫生政策来防止吸烟，美国食品和药物管理局(FDA)对烟草产品的监管，以及其他烟草控制措施。
2. 持续吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他与烟草有关的疾病、生活质量下降和生存率下降有关。
3. 根据外科总医生的报告，主动吸烟和二手烟两者都会导致肺癌。有证据表明，与吸烟者生活在一起的二手烟暴露使患肺癌的风险增加了20%—30%。
4. 每个人都应该被告知吸烟和暴露在烟草烟雾中可对健康产生危害、导致成瘾和威胁生命，政府应该考虑采取有效的立法、行政、管理或其他措施，以保护所有人免受烟草烟雾的影响。
5. 使这个问题更加复杂的是，肺癌致癌物的输送系统还含有高度上瘾的尼古丁。要降低肺癌死亡率，将需要广泛贯彻美国卫生保健研究和质量管理局（AHRQ）指南，以识别、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。
6. 现在或以前吸烟的人患肺癌的风险很大；尚未为这些患者建立化学预防药物。在可能的情况下，应该鼓励这些患者参加化学预防试验。
7. 建议对一些选择性的高危吸烟者和有吸烟史者使用低剂量CT（LDCT）进行肺癌筛查（见NCCN肺癌筛查指南）。
8. 请参阅NCCN戒烟指南。
c. 参见诊断评估原则(DIAG-A1，1/3)。
d. 与之前的影像学检查进行对比，最重要的放射影像学因素是改变还是稳定。
e.低风险=很少或没有吸烟史或其他已知危险因素。
f. 高风险=吸烟史或其他已知危险因素。已知的危险因素包括一级亲属的肺癌病史、暴露在石棉、氡或铀中。
g. 非实性（磨玻璃）结节可能需要更长时间的随访才能排除惰性腺癌。
h. 改编自Fleischner指南: MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines formanagement of incidental pulmonary nodules detected on CT images:From the FleischnerSociety 2017. Radiology 2017;284:228-243. ©Radiological Society of NorthAmerica。Fleischner协会的指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。LDCT是首选，除非有理由强化对比度以获得更好的诊断分辨率。
i. PET/CT检查颅底至膝盖或全身。PET阳性结果定义为肺结节的标准化摄取值（SUV）大于基线纵隔血池。PET扫描阳性可由感染或炎症引起，包括无肺癌伴局部感染，有肺癌伴相关（如阻塞性）感染，有肺癌伴相关炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。PET扫描假阴性可能是由于结节小、细胞密度低（非实性结节或磨玻璃样阴影[GGO])或FDG对肿瘤亲和力低(如原位腺癌[以前称为支气管肺泡癌]、类癌)）。
J. 如果考虑在没有组织学确诊的情况下进行经验性治疗，建议进行多学科评估，至少包括介入放射学、胸部外科和介入肺科，以确定最安全和最有效的方法，或者提供共识，即活检风险太高或太难，患者可以在没有组织确认的情况下继续治疗。
1. 临床上高度怀疑是I期或II期肺癌的患者（基于风险因素和影像学表现）在手术前不需要活检。
1.1活检增加了时间、费用和程序风险，并可能对治疗决策没有影响。
1.2如果强烈怀疑不是肺癌，可以通过芯针活检或细针穿刺（FNA）进行诊断，术前活检可能是合适的。
1.3如果术中诊断看起来困难或风险高，术前活检可能是合适的。
1.4如果术前没有得到组织诊断，那么在肺叶切除术、双肺叶切除术或全肺切除术之前，术中诊断（如楔形切除、针吸活检）是必要的。
2.支气管镜检查更推荐在外科切除手术中进行，而不是作为一个单独操作。
2.1手术切除前需要支气管镜检查（见NSCL-2）。
2.2手术前单独的支气管镜检增加时间、费用和程序风险，并可能对治疗决策没有影响。
2.3如果是中央型肺癌需要对活检、手术计划（如潜在袖状切除）或术前气道准备（如去除阻塞）进行术前评估，那么术前可进行支气管镜检。
3.对于大多数临床I期或II期肺癌患者，建议在手术切除前进行侵入性纵隔分期（见NSCL-2）。
3.1患者最好在计划手术切除前（在同一的麻醉操作中）进行侵入性纵隔分期（纵隔镜检查），而不是作为单独的操作。对于接受支气管内超声（EBUS）/内镜超声（EUS）分期的患者，如果无法获得现场快速细胞学分析，纵隔分期可能需要一个单独进行的操作过程。
3.2单独的纵隔分期操作增加了时间、费用、治疗协调、不便和额外的麻醉风险。
3.3术前侵入性纵隔分期可能适用于临床高度怀疑N2或N3或术中细胞学/冰冻切片分析无法获取的情况。
4.对于怀疑非小细胞肺癌（NSCLC）的患者，有许多技术可取得组织诊断。
4.1应常规使用的诊断工具包括：
4.1.1痰细胞学
4.1.2纤维支气管镜活检和经支气管针吸活检
4.1.3影像引导经胸芯针活检（首选）或FNA
4.1.4胸腔穿刺
4.1.5纵隔镜
4.1.6电视辅助胸腔镜手术（VATS）和开放手术活检
4.2为活检提供重要附加策略的诊断工具包括：
4.2.1 EBUS引导活检
4.2.2 EUS引导活检
4.2.3导航支气管镜检查
5.对于患者个体首选诊断策略依据肿瘤的大小及位置、是否存在纵隔或远处转移、患者特征（如肺部病理和/或其他重要并发症）以及当地的经验和专业知识而定。
5.1选择最佳诊断步骤时要考虑的因素包括：
5.1.1预期诊断率（灵敏度）
5.1.2诊断准确率，包括特异性以及特别是阴性诊断研究的可靠性（即真阴性）
5.1.3用于诊断和分子检查有足够数量的组织样本
5.1.4操作的侵入性和风险
5.1.5评估的效率——操作的路径和时序——同步分期是有益的，因为它避免了额外的活检或手术。活检最好取能够提供最高分期的病理（例如，活检可疑的转移瘤或纵隔淋巴结，而不是肺部病灶）。因此，在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤时，在选择诊断活检部位之前做PET检查。
5.1.6可用的技术和知识
5.1.7 PET提示活检部位的肿瘤活跃度
5.2关于疑似I期至III期肺癌的最佳诊断步骤的，应由胸科放射科医生、介入放射科医生和胸外科医生综合评估作出。多学科评估还应包括具有先进支气管镜诊断技术专业知识的肺科医生或胸科医生。
5.3微创且高效的检查作为首选的诊断性活检。
5.3.1中央型肿块和可疑支气管内受累的患者应接受支气管镜检查。
5.3.2伴有外周（外三分之一）结节的患者可从导航支气管镜、放射超声内镜（radial EBUS）或经胸针吸活检术（TTNA）中获益。
5.3.3可疑淋巴结转移的患者应通过EBUS、EUS、导航支气管镜或纵隔镜进行活检。
——EBUS可对 2R/2L、4R/4L、7、10R/10L以及其他肺门淋巴结进行活检。
——临床上（PET和/或CT）发现纵隔恶性肿瘤阳性，而EBUS-TBNA恶性肿瘤阴性者，应在手术切除前接受随后的纵隔镜检查。
——如果临床怀疑第5、7、8和9站淋巴结转移，食管超声内镜引导下活检（EUS）可提供额外的评估途径。
——如果临床怀疑前纵隔（第5站和第6站）淋巴结转移，TTNA和前纵隔切开术可提供额外的评估途径。如果由于靠近主动脉而无法进行TTNA，VATS活检也是一种选择。
5.3.4食管超声内镜还提供了进入左肾上腺的可靠通道。
5.3.5伴有胸腔积液的肺癌患者应接受胸腔穿刺和细胞学检查。初次胸腔穿刺细胞学检查结果为阴性并不能排除胸膜受累。在开始根治性治疗之前，应该考虑行胸腔穿刺术和/或胸腔镜检查。
5.3.6如果可行，怀疑有孤立转移灶的患者应该行该部位的组织学确认。
5.3.7如果可行，怀疑有转移的患者应该取得其中一个转移部位的组织学确认。
5.3.8可能有多个转移部位的患者——基于临床上高度怀疑——如果活检转移部位在技术上有困难或高危，应该对肺原发灶或纵隔淋巴结进行活检。
a. 请参阅病理检查原则（NSCL-A）。
b. 加强对虚弱或老年评估可能更好地预测治疗方式，特别是手术后的并发症。首选的虚弱性评估系统尚未建立。
c. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care forpatients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.
d. 胸部CT：周围型=肺外1/3，中央型=肺内2/3。
e. T3、N0与大小或卫星结节有关。
f. 对于被认为患有IIB期和III期肿瘤的患者，通常考虑一种以上的治疗方式（手术、放射治疗或化疗），应该进行多学科评估。
g. 检测没有按优先顺序列出，它取决于临床情况、机构流程和资源的合理使用。
h. 评估方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA为恶性肿瘤阴性者，应在手术切除前接受随后的纵隔镜检查。
i. 在实体瘤＜1 cm和纯非实体瘤＜3 cm，如果CT和PET检查纵隔淋巴结阴性时，纵隔淋巴结阳性的可能性较低。因此，在这些情况下，术前病理纵隔评估是可选的。
J. PET/CT检查颅底至膝盖或全身。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学证实。如果PET/CT扫描纵隔呈阳性，则需要病理证实淋巴结状况。
k. 请参阅外科治疗原则（NSCL-B）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
m. 对于未进行SABR或根治性放疗的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。参见影像引导的热消融治疗原则（NSCL-D）。
n.如果考虑在没有组织学确诊的情况下进行经验性治疗，建议进行多学科评估，至少包括介入放射学、胸部外科和介入肺科，以确定最安全和最有效的方法，或者提供共识，即活检风险太高或太难，患者可以在没有组织确认的情况下继续治疗。
e. T3、N0与大小或卫星结节有关。
g. 检测没有按优先顺序列出，它取决于临床情况、机构流程和资源的合理使用。
h. 评估方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA为恶性肿瘤阴性者，应在手术切除前接受随后的纵隔镜检查。
J. PET/CT检查颅底至膝盖或全身。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学证实。如果PET/CT扫描纵隔呈阳性，则需要病理证实淋巴结状况。
k. 请参阅外科治疗原则（NSCL-B）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
n.如果考虑在没有组织学确诊的情况下进行经验性治疗，建议进行多学科评估，至少包括介入放射学、胸部外科和介入肺科，以确定最安全和最有效的方法，或者提供共识，即活检风险太高或太难，患者可以在没有组织确认的情况下继续治疗。
o. 如果无法进行MRI检查，则进行头部增强CT。
p. 在手术评估后，可能接受辅助化疗的患者可以选择诱导化疗。
q. IB-IIIA期患者，考虑对手术组织或活检组织进行EGFR突变检测。
r. 见新辅助和辅助治疗化疗方案（NSCL-E）。
s. 高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[不包括分化良好的神经内分泌肿瘤]）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤＞4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明（Nx）。独立的这些因素可能不是适应症，在决定辅助化疗的治疗时可能会考虑这些因素。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
u. 度伐单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
r. 见新辅助和辅助治疗化疗方案（NSCL-E）。
s. 高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[不包括分化良好的神经内分泌肿瘤]）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤＞4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明（Nx）。独立的这些因素可能不是适应症，在决定辅助化疗的治疗时可能会考虑这些因素。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
v. R0=无残留肿瘤，R1=显微残留肿瘤，R2=肉眼残留肿瘤。
w.用于既往接受辅助化疗或不耐受含铂化疗的EGFR突变非小细胞肺癌的辅助治疗
x. 在评估是否需要辅助化疗时，体积增大是一个重要的变量。
k. 请参阅外科治疗原则（NSCL-B）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
q. IB-IIIA期患者，考虑对手术组织或活检组织进行EGFR突变检测。
r. 见新辅助和辅助治疗化疗方案（NSCL-E）。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
u. 度伐单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
k. 请参阅外科治疗原则（NSCL-B）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
q. IB-IIIA期患者，考虑对手术组织或活检组织进行EGFR突变检测。
r. 见新辅助和辅助治疗化疗方案（NSCL-E）。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
u. 度伐单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
v. R0=无残留肿瘤，R1=显微残留肿瘤，R2=肉眼残留肿瘤。
y.如果给予放化疗作为初始治疗，可以考虑推量放疗（RTboost）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
p. 在手术评估后，可能接受辅助化疗的患者可以选择诱导化疗。
r. 见新辅助和辅助治疗化疗方案（NSCL-E）。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
u. 度伐单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
z. 胸部CT增强扫描和/或PET/CT评估进展。
h. 评估方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA为恶性肿瘤阴性者，应在手术切除前接受随后的纵隔镜检查。
J. PET/CT检查颅底至膝盖或全身。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学证实。如果PET/CT扫描纵隔呈阳性，则需要病理证实淋巴结状况。
k. 请参阅外科治疗原则（NSCL-B）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
o. 如果无法进行MRI检查，则进行头部增强CT。
p. 在手术评估后，可能接受辅助化疗的患者可以选择诱导化疗。
r. 见新辅助和辅助治疗化疗方案（NSCL-E）。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
v. R0=无残留肿瘤，R1=显微残留肿瘤，R2=肉眼残留肿瘤。
aa. 不同细胞类型（如鳞癌、腺癌）的病变通常是不同的原发肿瘤。这项分析可能会受到小样本活检的限制。然而，同一种细胞类型的病变不一定是转移的。对侧单个肺结节的临床、放射或病理特征提示为同时性原发肺癌(例如，无病生存期长、磨玻璃成分、组织学特征不同)，若具有局部治疗可能，应被认为是多原发肿瘤，并可接受局部治疗，见NSCL-11。
bb. 有关亚实体肺结节的评估、检查和管理指南，请参阅可疑肺癌结节的诊断评估（DIAG-1）。
k. 请参阅外科治疗原则（NSCL-B）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
m. 对于未进行SABR或根治性放疗的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。参见影像引导的热消融治疗原则（NSCL-D）。
cc. 可观察到出现症状风险较低的病变（例如，小的并且生长缓慢的亚实性结节）。然而，如果病变出现症状或成为产生症状的高风险（例如，亚实性结节，生长加速或实性成分增加，或FDG摄取增加，即使是很小的），应该考虑治疗。
dd.首选能保留肺实质的切除术，但应根据肿瘤的分布和机构的专业知识指导个体化治疗。应该对患者进行多学科评估（如外科、放射肿瘤科、肿瘤内科、介入科）。
J. PET/CT检查颅底至膝盖或全身。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学证实。如果PET/CT扫描纵隔呈阳性，则需要病理证实淋巴结状况。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
o. 如果无法进行MRI检查，则进行头部增强CT。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
u. 度伐单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
J. PET/CT检查颅底至膝盖或全身。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学证实。如果PET/CT扫描纵隔呈阳性，则需要病理证实淋巴结状况。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
o. 如果无法进行MRI检查，则进行头部增强CT。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
u. 度伐单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
ee. 大多数肺癌胸腔（心包）积液都是肿瘤引起的。然而，在少数患者中，胸腔（心包）积液的多次镜检结果肿瘤细胞均阴性，并且积液非血性，也不是渗出液。如果这些因素和临床判断表明积液与肿瘤无关，则应排除积液作为分期描述。
J. PET/CT检查颅底至膝盖或全身。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学证实。如果PET/CT扫描纵隔呈阳性，则需要病理证实淋巴结状况。
o. 如果无法进行MRI检查，则进行头部增强CT。
ff.包括一些选定的M1c期患者，转移灶的数量和体积有限，可接受根治性的局部治疗。具体数量的限制还不确定，但临床试验已经包括了多达3到5个转移瘤。
gg.参见NCCN中枢神经系统癌症指南
h. 评估方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA为恶性肿瘤阴性者，应在手术切除前接受随后的纵隔镜检查。
k. 请参阅外科治疗原则（NSCL-B）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
m. 对于未进行SABR或根治性放疗的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。参见影像引导的热消融治疗原则（NSCL-D）。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
z. 胸部CT增强扫描和/或PET/CT评估进展。
hh. 通常为RT（包括SABR）或手术切除。对于不能接受放疗或手术的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。
ii. 在指标参数范围内进行CT扫描的时间由临床决定。
jj. FDG PET/CT目前不适用于非小细胞肺癌患者的常规监测和随访。然而，许多良性疾病（如肺不张、实变和放射性纤维化）在标准CT上很难与肿瘤相鉴别，FDGPET/CT可以在这些情况下用于鉴别真正的恶性肿瘤。然而，如果FDGPET/CT要用作解决放射治疗后患者的这类问题工具，则需要对复发疾病进行组织病理学确认，因为以前接受放射治疗的区域可以保持FDG摄取长达2年之久。
k. 请参阅外科治疗原则（NSCL-B）。
l. 请参阅放射治疗原则（NSCL-C）。
m. 对于未进行SABR或根治性放疗的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。参见影像引导的热消融治疗原则（NSCL-D）。
o. 如果无法进行MRI检查，则进行头部增强CT。
t. 请参阅放射治疗使用的化疗方案（NSCL-F）。
gg.参见NCCN中枢神经系统癌症指南
a.请参阅病理检查原则（NSCL-A）。
c.Temel JS, et al. N Engl JMed 2010;363: 733-742.
kk. 如果没有足够的组织进行EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET和RET的检测，则应重复进行活检和/或血浆检测。如果这些都不可行，治疗将根据现有的结果进行指导，如果未知，这些患者将被视为没有驱动癌基因。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
mm. NCCN NSCLC指南小组强烈建议更广泛的分子检测，目的是识别可能已经有有效药物治疗的罕见驱动突变，或就现有的临床试验向患者提供适当的建议。广泛的分子检测是提高非小细胞肺癌患者治疗水平的关键组成部分。参见新兴的生物标志物用于指导相应治疗（NSCL-I） 。
nn. Lam VK, et al. Clin Lung Cancer 2019;20:30-36.e3; Sands JM, et al. LungCancer 2020;140:35-41.
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
pp. 适用于PS评分0-4的患者。
qq. 如果系统治疗方案包含免疫检查点抑制剂，医生应该意识到此类药物的半衰期很长；当检查点抑制剂与奥希替尼联合使用时，应注意报告不良事件的数据。
rr. 贝伐单抗治疗标准：非鳞状非小细胞肺癌，近期无咯血病史。
ss. 是FDA批准的生物类似物，是贝伐单抗的合适替代品。
m. 对于未进行SABR或根治性放疗的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。参见影像引导的热消融治疗原则（NSCL-D）。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
tt. 警惕部分亚群患者在停用EGFR TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动EGFRTKI。
uu. 局限转移，定义尚未明确，但临床试验中多指3-5个转移瘤。
vv. 在进展时考虑活检以排除小细胞肺癌转化。
ww. 阿法替尼+西妥昔单抗可考虑用于接受EGFRTKI治疗的疾病进展患者。
xx. 二线治疗的数据表明，在EGFR+/ALK+NSCLC中，PD-1/PD-L1抑制剂单一治疗效果较差，与PD-L1表达无关。
m. 对于未进行SABR或根治性放疗的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。参见影像引导的热消融治疗原则（NSCL-D）。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
pp. 适用于PS评分0-4的患者。
rr. 贝伐单抗治疗标准：非鳞状非小细胞肺癌，近期无咯血病史。
tt. 警惕部分亚群患者在停用EGFR TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动EGFRTKI。
uu. 局限转移，定义尚未明确，但临床试验中多指3-5个转移瘤。
vv. 在进展时考虑活检以排除小细胞肺癌转化。
ww. 阿法替尼+西妥昔单抗可考虑用于接受EGFRTKI治疗的疾病进展患者。
xx. 二线治疗的数据表明，在EGFR+/ALK+NSCLC中，PD-1/PD-L1抑制剂单一治疗效果较差，与PD-L1表达无关。
yy. 对于EGFR TKI治疗进展时，应考虑基于血浆的T790M突变检测。如果基于血浆的检测是阴性的，强烈建议使用再取材活检进行基于组织的检测。临床医生可能希望考虑在血浆检测的同时安排组织检查。
zz. 考虑奥希替尼（不管T790M状态）用于治疗进行性中枢神经系统疾病或软脑膜疾病。在Bloom研究中，奥希替尼的用量为160毫克。
aaa. 在达克替尼的III期随机试验中，脑转移患者没有资格参加试验。在脑转移的情况下，考虑其他选择。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
pp. 适用于PS评分0-4的患者。
m. 对于未进行SABR或根治性放疗的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。参见影像引导的热消融治疗原则（NSCL-D）。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
tt. 警惕部分亚群患者在停用ALK TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动ALKTKI。
uu. 局限转移，定义尚未明确，但临床试验中多指3-5个转移瘤。
xx. 二线治疗的数据表明，在EGFR+/ALK+NSCLC中，PD-1/PD-L1抑制剂单一治疗效果较差，与PD-L1表达无关。
m. 对于未进行SABR或根治性放疗的患者，影像引导下的热消融（如冷冻、微波、射频）是一种选择。参见影像引导的热消融治疗原则（NSCL-D）。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-D）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
pp. 适用于PS评分0-4的患者。
tt. 警惕部分亚群患者在停用ALK TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动ALKTKI。
uu. 局限转移，定义尚未明确，但临床试验中多指3-5个转移瘤。
xx. 二线治疗的数据表明，在EGFR+/ALK+NSCLC中，PD-1/PD-L1抑制剂单一治疗效果较差，与PD-L1表达无关。
bbb. 对克唑替尼不耐受的患者可以改用色瑞替尼、阿来替尼或布格替尼。
ccc. ALK阳性转移性非小细胞肺癌患者使用克唑替尼进展，色瑞替尼、阿来替尼或布格替尼可作为治疗选择。
ddd. 劳拉替尼是克唑替尼和阿来替尼、布格替尼或色瑞替尼进展后的一种治疗选择。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
pp. 适用于PS评分0-4的患者。
tt. 警惕部分亚群患者在停用ROS1 TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动ROS1TKI。
eee. 恩曲替尼可能对脑转移瘤患者有更好的疗效。
fff. 恩曲替尼主要用于克唑替尼治疗后中枢神经系统进展的患者。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
ggg. 如果不能耐受达拉非尼+曲美替尼的联合用药，单药维莫非尼是治疗选择。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
pp. 适用于PS评分0-4的患者。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
tt. 警惕部分亚群患者在停用TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动TKI。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
tt. 警惕部分亚群患者在停用TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动TKI。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
ss. 是FDA批准的生物类似物，是贝伐单抗的合适替代品。
hhh.在某些情况下很有用，PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括：活动的或以前确诊的自身免疫性疾病，和/或当前使用免疫抑制剂，或存在预示着缺乏益处的癌基因。如果有禁忌症，请参考NSCL-K（腺癌）或NSCL-K（鳞癌）。
iii. 如果之前给予帕博利珠单抗治疗。
jjj. 如果之前给予帕博利珠单抗+卡铂/顺铂+培美曲塞治疗。
kkk.如果之前给予阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗治疗。
lll. 如果给予（阿特珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇）或阿特珠单抗治疗。
mmm. 如果之前给予纳武单抗+伊匹单抗±化疗治疗。
nnn. 如果患者没有接受过铂双联化疗，请参阅“系统治疗”。如果患者接受了铂类化疗和抗PD-1/PD-L1，请参阅“后续治疗”。
ooo. 如果给予培美曲塞+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇治疗。
ll. 参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。
oo. 参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）
ss. 是FDA批准的生物类似物，是贝伐单抗的合适替代品。
hhh.在某些情况下很有用，PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括：活动的或以前确诊的自身免疫性疾病，和/或当前使用免疫抑制剂，或存在预示着缺乏益处的癌基因。如果有禁忌症，请参考NSCL-K（腺癌）或NSCL-K（鳞癌）。
iii. 如果之前给予帕博利珠单抗治疗。
jjj. 如果之前给予帕博利珠单抗+卡铂/顺铂+培美曲塞治疗。
kkk.如果之前给予阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗治疗。
lll. 如果给予（阿特珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇）或阿特珠单抗治疗。
mmm. 如果之前给予纳武单抗+伊匹单抗±化疗治疗。
nnn. 如果患者没有接受过铂双联化疗，请参阅“系统治疗”。如果患者接受了铂类化疗和抗PD-1/PD-L1，请参阅“后续治疗”。
ooo. 如果给予培美曲塞+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇治疗。
ppp. 帕博利珠单药治疗PD-L1为1%-49%的PS较差或联合化疗有其他禁忌症的患者。
qqq. 一般情况下，维持治疗前要进行四个周期的初始系统治疗（即卡铂或顺铂）。但是，如果患者对治疗的耐受性好，可以考虑继续治疗至6个周期。
rrr. 初始治疗期间的监测：在两个周期后进行疗效评估，然后每2-4个周期对已知病变部位或根据临床指征进行CT平扫或增强检查。指南中的CT扫描时机是一个临床决策。
sss. 后续治疗期间的监测：每6-12周对已知病变部位进行CT平扫或增强检查，评估疗效。指南中的CT扫描时机是一个临床决策。
长三角肺癌协作组
为了推动肺癌规范化诊治及创新研究，2019年12月底，由上海交通大学附属胸科医院、东部战区总医院、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院等40余家来自江、浙、沪、赣、闽、皖地区的医疗机构，共同成立“长三角肺癌协作组”。上海交通大学附属胸科医院肿瘤科陆舜教授说，临床医学的进步往往离不开创新研究，而在肺癌诊治领域中，依然有很多问题亟待解决，其中就包括对非小细胞肺癌和小细胞肺癌的研究。成立协作组的目的，是通过设计、开展肺癌研究领域的多中心临床试验及转化研究，特殊病例多中心会诊等，为肺癌临床实践提供高级别的循证医学证据，促进长三角地区肺癌的诊疗、转化研究的创新性及前沿性，提高东部地区肺癌的诊治水平和国际影响力。
林彩侠
e药安全创始人 主编