小细胞肺癌，国内外治疗方案大比拼(2021.2版)

CSCO VS NCCN

与非小细胞肺癌类似，小细胞肺癌也有TNM分期，详细地将小细胞肺癌分为了I-IV期，但临床上更习惯应用的分期是AJCC TNM分期方法与VALG二期分期法相结合，将小细胞肺癌分为局限期和广泛期。具体的分期原则如下： 

『小细胞肺癌局限期』

AJCC（第8版）的I-Ⅲ期（任何T、任何N、M0），可以使用明确的放疗剂量安全治疗。排除T3–4由于肺部多发结节或者肿瘤/淋巴结体积太大而不能包含在一个可耐受的放疗计划中。

『小细胞肺癌广泛期』

AJCC（第8版）Ⅳ期（任何T、任何N、M1a/b），或者T3–4由于肺部多发结节或者肿瘤/淋巴结体积太大而不能包含在一个可耐受的放疗计划中。

针对不同的分期，以及患者的不同身体状态，都有不同的治疗方案。

局限期小细胞肺癌的治疗

        局限期

T1-2，N0

1.适合手术的患者

I 级推荐（均为2A类）

初始治疗：肺叶手术+肺门、纵膈淋巴结清扫术；

辅助治疗：N0（辅助化疗，依托泊苷+顺铂/卡铂）；N1（辅助化疗±纵膈放疗）；N2（全身治疗＋纵膈放疗）

II 级推荐：预防性脑放疗（PCI）（1类）

2.不适宜手术或不愿意手术患者

I级推荐：立体定向放射治疗（SBRT/SABR）后化疗（2A类）；化疗+同步/续贯放疗（1类）

II级推荐：CR或PR的患者PCI（1类）

超过T1-2，N0

PS 0-2（均为1类）

I 级推荐：化疗+同步/续贯放疗（化疗方案：依托泊苷+顺铂/卡铂）

II 级推荐：CR或PR的患者PCI

PS 3-4（由SCLC导致）

I 级推荐：化疗±放疗（化疗方案：依托泊苷+顺铂/卡铂）（2A）

II 级推荐：CR或PR的患者PCI（1类）

PS 3-4（非SCLC导致）

最佳支持治疗

        局限期

I-IIA：T1-2,N0,M0

1.纵膈病理分期阴性

初始治疗：肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫或采样

辅助治疗：N0（全身治疗，治疗方案见后文，下同）；N1（全身治疗±纵膈放疗，同步/续贯）；N2（全身治疗＋纵膈放疗，同步/续贯）

2.身体不能耐受手术或决定不行手术切除

初始治疗：立体定向消融放疗；全身治疗+同步放疗

辅助治疗：全身治疗

IIB-IIIB：T3-4,N0,M0；T1-4,N1-3,M0

PS 0-2

初始治疗：全身治疗+同步放疗

PS 3-4（由SCLC导致）

初始治疗：全身治疗±放疗（同步/续贯）

PS 3-4（非SCLC导致）

个体化治疗包括支持治疗

广泛期小细胞肺癌的初始治疗（一线）

广泛期

无局部症状且无脑转移

PS 0-2 & PS 3-4（由SCLC导致）

I 级推荐（1类）：化疗+免疫治疗：阿特珠单抗+依托泊苷+卡铂4周期后阿特珠单抗维持治疗（首选）；化疗：（依托泊苷+顺铂/卡铂；伊立替康+顺铂/卡铂）

II 级推荐（2A）：依托泊苷+洛铂；CR或PR的患者，胸部放疗、预防性脑放疗

III 级推荐：度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂4周期后度伐利尤单抗维持治疗（1类）

PS 3-4（非SCLC导致）

最佳支持治疗

有局部症状

上腔静脉综合征

I级推荐（2A）：临床症状严重者：放疗+化疗；临床症状较轻者：化疗+放疗

III级推荐：预防性脑放疗（2A）

脊髓压迫症

I级推荐：局部放疗控制压迫症状+EP/EC/IP/IC方案化疗（2A）

骨转移

EP/EC/IP/IC方案化疗+局部姑息外照射放疗（2A）；有骨折高危患者可采取骨科固定

伴脑转移

无症状

I级推荐：先阿特珠单抗+EC方案，后全脑放疗（1A）；先EP/EC/IP/IC方案化疗+全脑放疗（2A）；

II级推荐：CR或PR的患者，胸部放疗（2A）

III级推荐：先度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂方案，后全脑放疗（1A）

有症状

I级推荐：先全脑放疗，症状稳定后阿特珠单抗+EC方案化疗（1类）；先全脑放疗，症状稳定后EP/EC/IP/IC方案化疗（2A）

II级推荐：CR或PR的患者，胸部放疗（2A）

III级推荐：先全脑放疗，后度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂方案化疗（1A）

广泛期

无局部症状且无脑转移

PS 0-2 & PS 3-4（由SCLC导致）

初始治疗：全身治疗，支持治疗

PS 3-4（非SCLC导致）

初始治疗：个体化治疗包括支持治疗

有局部症状

上腔静脉综合征、肺叶梗阻、骨转移

初始治疗：全身治疗±症状部位放疗；如果因为骨结构破坏而存在骨折的高风险，考虑骨科固定和姑息性外放疗

脊髓压迫

初始治疗：在全身治疗前对有症状的部位行放疗，除非需要立即行全身治疗

有脑转移

无症状

初始治疗：可先行全身治疗，脑放疗在其后进行

有症状

初始治疗：在全身治疗前行脑放疗，除非需要立即全身治疗

初始治疗后的疗效评估

类似NCCN

完全缓解或部分缓解

局限期

行预防性脑照射（PCI，1类），在完成初始治疗后：第1-2年，每3个月复查一次；第3年，每6个月复查一次；往后，每年复查1次

广泛期

考虑PCI/监测脑MRI；考虑胸部放疗。在完成初始治疗后：第1年，每2个月复查一次；第2-3年，每3-4个月复查一次；第4-5年，每6个月复查一次；往后，每年复查一次

疾病稳定

局限期

在完成初始治疗后：第1-2年，每3个月复查一次；第3年，每6个月复查一次；往后，每年复查1次

广泛期

在完成初始治疗后：第1年，每2个月复查一次；第2-3年，每3-4个月复查一次；第4-5年，每6个月复查一次；往后，每年复查一次

原发疾病进展

参见后文“后线治疗”

小细胞肺癌的二线治疗

复发≤6个月

PS评分0-2分

I级推荐：拓扑替康（1类）；临床试验

II级推荐（2A）：伊立替康；紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；口服型依托泊苷；长春瑞滨；替莫唑胺

III级推荐：苯达莫司汀（2B类）

复发>6个月

选用原方案

备注：复发≤6个月或＞6个月，对PS评分2的患者考虑减少剂量或生长因子支持

复发≤6个月

PS评分0-2分

首选方案：拓扑替康 口服或静脉输注；临床试验

其他方案：帕博利珠单抗；紫杉醇；多西他赛；伊立替康；替莫唑胺；环磷酰胺/阿霉素/长春新碱；口服型依托泊苷；长春瑞滨；吉西他滨；苯达莫司汀（2B类）；纳武利尤单抗（3类）

复发>6个月

首先方案：原方案

其他方案：Lurbinectedin

备注：复发≤6个月或＞6个月，对PS评分2的患者考虑减少剂量或生长因子支持

小细胞肺癌的三线治疗

三线及以上治疗

PS 0-2

I级推荐：安罗替尼（2A）

II级推荐：参加临床试验；帕博利珠单抗（2A）；纳武单抗（2A）

后线治疗 

复发或原发疾病进展

PS 0-2

后续全身治疗；姑息对症处理（包括对症状部位局部放疗）

PS 3-4

姑息对症处理（包括对症状部位局部放疗）

NCCN丨初始或辅助治疗的全身方案

局限期（推荐4个周期）

首选方案：顺铂 75mg/m²第1天+依托泊苷 100mg/m²  第1、2、3天；顺铂60mg/m²第1天+依托泊苷120mg/m² 第1、2、3天

其他方案：顺铂25mg/m²第1、2、3天+依托泊苷100mg/m²第1、2、3天；卡铂 AUC 5-6 第1天+依托泊苷 100mg/m² 第1、2、3天

备注：

计划的周期长度：应在同步放疗期间每21-28天一次；

在全身治疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1类）；

在同步全身治疗+放疗期间，不推荐使用髓系生长因子（不使用GM-CSF是1类）。

广泛期

（推荐4个周期，根据疗效及耐受性某些可6个周期）

首选方案：卡铂 AUC 5 第1天+依托泊苷 100mg/m² 第1、2、3天+阿特珠单抗 1200mg 第1天（每21天重复×4周期）再序贯阿特珠单抗单抗维持治疗1200mg（1类）；

卡铂 AUC 5-6 第1天+依托泊苷80-100mg/m² 第1、2、3天+度伐利尤单抗1500mg第1天（每21天重复×4周期）再序贯度伐利尤单抗维持治疗1500mg（每28天重复）（1类）；

顺铂75-80mg/m²第1天+依托泊苷80-100mg/m² 第1、2、3天+度伐利尤单抗1500mg第1天（每21天重复×4周期）再序贯度伐利尤单抗维持治疗1500mg（每28天重复）（1类）

其他方案：卡铂 AUC 5-6 第1天+依托泊苷 100mg/m² 第1、2、3天；顺铂 75mg/m²第1天+依托泊苷 100mg/m² 第1、2、3天；顺铂 80mg/m²第1天+依托泊苷 80mg/m² 第1、2、3天；顺铂 25mg/m²第1、2、3天+依托泊苷 100mg/m²第1、2、3天

用于某些情况的方案：卡铂 AUC 5天 第1天+伊立替康 50mg/m²第1、8、15天；顺铂 60mg/m²第1天+伊立替康 60mg/m² 第1、8、15天；顺铂 30mg/m²第1、8天+伊立替康 65mg/m² 第1、8天

本文作者

林彩侠

e药安全创始人 主编