沉默的“杀手——非酒精性脂肪肝，一篇给你讲明白！

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消化科门诊经常会遇到一些患者，拿着体检B超报告来咨询：“医生，我得了脂肪肝了，怎么办啊？要不要紧啊？需不需要吃些药啊？”那么脂肪肝到底要不要紧？B超报告的轻、中、重度脂肪肝是怎么区别的，哪些情况下需要积极处理，哪些情况只需要加强日常生活管理就能改善，哪些只需要定期复查呢？

今天，我们就来了解一下脂肪肝中的最常见的一类——非酒精性脂肪肝（包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化）。

酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝

当然，既然有非酒精性脂肪肝，相对应的就存在酒精性脂肪肝，其最主要的鉴别指标就是饮酒量，我国的标准为：患者无饮酒史或饮酒但过去12个月男性每周平均饮酒折合乙醇量＜210g，女性＜140g就可以排除酒精性肝病。

其中酒精量换算公式为：酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8。

那么，排除了酒精性脂肪肝，就算是非酒精性脂肪肝了吗？

首先，我们要看一下专业指南上对非酒精性脂肪肝的定义：

非酒精性脂肪肝是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床病理综合征。以上的定义主要包括病因（与胰岛素抵抗和遗传易感相关）、病理（肝细胞脂肪变性、脂肪贮积），同时包括非常重要的排除酒精及其他明确的损肝因素（病毒、自身免疫、药物及其他明确的遗传疾病）。

临床上非酒精性脂肪肝的诊断

分为以下三部分

一.非酒精性单纯性脂肪肝。

肝脏活检病理提示显著的肝脂肪变以及影像学如B超、核磁共振、CT等是诊断脂肪肝的主要依据。其中病理诊断为金标准，B超及CT的诊断意义相近，核磁共振波普分析诊断的准确性很高，但费用高，难以普及。

目前常用的肝脏瞬时弹性技术CAP值较传统B超有一定的优势。同时可以参考体重指数（BMI）、腰围（男性＞90cm，女性＞85cm）、空腹血清甘油三酯（＞1.7mmol/L）、血清谷氨酰转肽酶等指标加以参考。此阶段的首要目标是减肥和改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征和2型糖尿病以及相关的并发症。

因此，改变不良的生活方式和习惯就显得尤为重要了。对于超重和肥胖以及近期体重增加的人群，需要通过健康的饮食、适当的锻炼以及合理的生活起居习惯来达到控制、降低体重的目标。

每天减少热量（500-1000kcal）的摄入，适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，包括严格限制含糖饮料、糕点和深加工的精细食品摄入量，增加全谷类食物及膳食纤维摄入，一日三餐定时定量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。

避免久坐，适当的体育锻炼（每天坚持中等量的有氧运动30分钟，每周5次）。研究显示，1年内体重下降3%-5%可以逆转单纯性脂肪肝。

二.非酒精性脂肪性肝炎。

脂肪性肝炎是单纯性脂肪肝向脂肪性肝硬化转变的中间过程，而且难以自行康复。

临床上影像学检查及实验室检查等无创检查无法做出准确诊断，需要从BMI、腰围、代谢危险因素、合并的疾病和肝功能检查综合判断是否是脂肪性肝炎的高危人群。代谢综合征，谷丙转氨酶和细胞角蛋白-18持续升高提示可能存在脂肪性肝炎。而最终能够确诊的金标准仍然是肝组织活检。

此阶段由单纯性脂肪肝发展而来，治疗的目标是脂肪性肝炎的程度显著改善。在上述治疗的基础上，如3-6月生活方式、饮食、运动等干预后仍未能减肥和控制代谢相关危险因素的，可适当服用减肥药、降糖药、降脂药、降压药等一系列代谢相关疾病的药物。同时有必要使用保肝药物抗氧化、抗炎，甚至抗纤维化。同时需要限制饮酒并避免过量饮酒、避免使用具有肝毒性的中西药物、保健品等，以免肝损害加重。

三.非酒精性肝硬化（肝纤维化）。

临床上目前主要使用肝脏瞬时弹性成像检测肝脏的弹性值来判断肝纤维化、肝硬化，但仍缺乏公认准确的阈值。因此，对于高度怀疑肝纤维化、肝硬化的患者，仍需要进行肝组织活检才能得到准确的诊断。此阶段的治疗目标是延缓、减轻肝硬化的程度。应当尽可能避免肝损伤的各种因素，如合并重度肥胖而内科保守治疗无效的，可考虑外科减重手术等。对于终末期的肝硬化患者，可考虑进行肝移植治疗。

综上所述，非酒精性脂肪肝从单纯性脂肪肝发展到肝硬化是一个漫长的过程，这就给我们早期的干预提供了机会，早发现、早诊断、早治疗，在疾病处于可逆的阶段，通过积极改善生活、饮食习惯，适量的运动，避免导致肝损伤等各种因素，是能够达到延缓、控制甚至治愈非酒精性脂肪肝的目的的。

作者介绍

陶鸣浩

昆山市中医医院

消化科 副主任中医师

简介：

• 中国中医药研究促进会肝胆病分会理事

• 江苏省中医药学会感染病分会青年委员

• 苏州市医学会消化病分会青年委员

• 苏州市医学会消化内镜分会ERCP组成员

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