不容轻视的血脂异常！该如何合理选用调脂药物？
随着生活水平的提高，高脂血症的发生率在飞速的增加，有单纯的高脂血症，有合并糖代谢紊乱的脂代谢异常，也有合并高血压、心脑血管疾病的等。而对于有心脑血管疾病的患者而言，高脂血症是一个重要的独立危险因素。
高脂血症，准确的讲是血脂紊乱，主要包括高总胆固醇（TC）血症、高甘油三酯（TG）血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症（LDL-C）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症。其中高LDL-C是与ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的发生发展关系最密切的一个因素。
我们都很清楚，LDL-C是“坏”的胆固醇，是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首，而HDL-C被誉为“好”的胆固醇，具有抗动脉粥样硬化作用。
首先来了解一下最重要的高LDL-C血症首选哪类调脂药物？
高LDL-C时，应该首选他汀类药物。国内外相关指南与共识均一致推荐，他汀类药物为降低胆固醇的的首选药物。
不同种类和剂量的他汀类药物强度有较大差别：
高强度包括40-80mg的阿托伐他汀、20mg瑞舒伐他汀；
中等强度包括10-20mg阿托伐他汀、5-10mg瑞舒伐他汀、40mg普伐他汀、80mg氟伐他汀等；
低强度包括10mg辛伐他汀、20-40mg氟伐他汀、20mg洛伐他汀、10-20mg普伐他汀等。
他汀类药物的服药时间有何规定？
由于这类药物的主要作用机制是抑制胆固醇的合成，而胆固醇的合成在夜间0：00~02：00处于高峰期，故大多数的他汀类药物建议睡前服用；但是也有例外，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期长，可以在任意时间服用。
若再服用中等强度的他汀类药物，LDL-C仍不能降至正常，怎么办？
此时，不要一味地加大他汀类药物的剂量，因为加量可能会导致副作用发生的几率加大；可以联用依折麦布、考来烯胺、PCSK9抑制剂等。
他汀类药物的常见不良反应：
除了消化系统反应、过敏性皮疹、关节酸痛等副作用外，最常见的是肝脏毒性和肌毒性；故在使用此类药物的过程中通常需在短期内复查肝功能及肌酸激酶；若出现明显肝损或横纹肌溶解，需立即停药。
若肝酶升高不超过正常上限的2.5倍，可暂时不用调整剂量，继续观察，短期内再复查。
若他汀类药物不耐受，这类患者，还能选择哪些药物呢？
可以选择不会影响肝功能、不会引起横纹肌溶解的依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）、考来烯胺等。
服用他汀类药物之后，多久复查？正常后可以停药吗？
一般4周左右复查血脂恢复情况以及肝功能、心肌酶谱，若降至目标范围，可半年左右复查一次；若未达标，需及时调整用药，4周左右再复查以判断疗效；若下降至低值以下，可逐渐减量之后3月再复查；
对于伴有ASCVD的其他高危因素的患者，如高血压、糖尿病、高龄、肥胖、吸烟等，LDL-c的目标值并非化验单上的正常值范围，而是要参考其ASCVD危险分层来定。
如果存在高危因素，建议强化降脂，如果已存在ASCVD，建议长期服用他汀类药物。
那么对于高TC的患者，用药选择可参考高LDL-C。
高TG血症可以选择哪些药物呢？
近年来多项研究发现，高TG血症为ASCVD的独立危险因素，故对于高TG的治疗也是非常重要的。
首选贝特类药物：其机制为促进肝脏对脂肪酸的摄取，抑制肝脏合成甘油三酯，且能升高高密度脂蛋白胆固醇水平；贝特类药物最常见的副作用为胃肠道反应、肝酶异常及肌酶异常，故使用过程中需复查相关指标。
另外还可以选择高纯度鱼油或烟酸类药物（代表药物为阿昔莫司）。
低HDL-C是否需要药物治疗呢？
若单纯的HDL-C降低，建议先改善生活方式，控制饮食，适当运动，戒烟、减重。一般通过上述努力，大多数都可以纠正。
混合型血脂异常的药物选择：
高TC、LDL-C、TG，低HDL-C同时存在的时候，应该如何选择调脂药物呢？若TG升高>5.0mmol/l时，诱发急性胰腺炎的风险明显增加，此时需首先使用贝特类药物，4周后复查血脂若TC、LDL-C仍然较高，可同时加予他汀类药物，因贝特类药物与他汀类药物联用时，可能有增加肝损和肌肉毒性的风险，故联用期间需严密监测上述指标。
血脂异常的治疗不容忽视，不要认为这仅仅是血脂的问题，隐藏在这背后的危害才是我们需要真正看清的。
沈晓华
苏州市第九人民医院
内分泌科 副主任医师
简介：内分泌科硕士研究生，2002年毕业于南通医学院，2010年取得南通大学医学院内分泌硕士学位，苏州大学博士在读，内分泌学会委员，在多年的临床工作中积累丰富的临床经验。在省内、国家级杂志发表数篇论文，并在统计源核心期刊及SCI期刊均有论文发表。
擅长：糖尿病、糖尿病相关并发症、低血糖、肥胖、高脂血症、高尿酸血症、痛风等代谢性疾病及甲状腺疾病、垂体瘤、席汉综合征等内分泌常见疾病的综合治疗。
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