第15期：甲状腺癌手术之后的你，一定要认真对待补钙这个问题。

    微信公众号“卸甲而行”第十五期，今天的主要谈谈甲状腺癌术后人群的缺钙和补钙问题，并分析其重要程度和影响程度。

    甲状腺癌术后，对于旁腺受损、PTH低下人群会比较关注补钙。但这只是需要补钙人群的冰山一角。事实上，缺钙普遍存在于所有甲状腺切除（包括半切和全切、次全切）人员之中，问题还不能轻视，如果不及时处理，由此带来骨质疏松等多种后果。

本期作者的主要观点：

   （1）甲状腺癌切除手术导致甲癌患者普遍性、器质性、不可逆性缺钙；

   （2）甲状腺癌患者缺钙表现隐蔽，早期不能通过检查血钙水平发现，往往被患者甚至医生忽视；

   （3）甲状腺癌患者（无论半切、全切或是次全切）均应长期、科学、有效补钙。

一、人体钙的分布和骨钙情况

    人体中99%的钙分布在骨骼和牙齿中（骨头是人身体中钙的仓库，这点非常重要，后面要考的哦），人体剩余1%的钙分布在血液、细胞间液及软组织中，起着保持血液中钙的浓度对维持人体正常的生命活动的重要作用。

     20岁之前是骨骼的生长阶段。人的骨骼有两个生长高峰期：1岁以前（儿童缺钙将导致发育迟缓，发育不良。诸如出牙晚、学步晚、鸡胸）和12～14岁（身材矮小、生长痛）。20岁以后骨质依然在增加，35～40岁，骨密度达到峰值，40岁以后骨钙逐渐流失（患者、老年人将加快骨钙的流失，后面会详细解释）。

二、人体吸钙的原理和代谢机制

    （一）食物中钙的吸收 

    经过口腔、胃和肠道的物理和化学处理后，食物中的钙元素由小肠上皮细胞吸收进入体内，其中1%在体液中以游离钙、蛋白结合钙等形式存在，并不断经肾脏排泄出体外，而剩余99%以羟基磷酸盐的形式存在于骨骼中。

    （二）血液中的钙和骨骼中的钙的联系

    1.血钙

    血液中的钙如同流通资金，广泛参与机体的各项生理活动：钙离子作为凝血因子，是血液凝固过程中的“催化剂”；钙离子在肌纤维中表现为肌钙蛋白，成为肌肉可以收缩的“铰链”；钙离子在心肌细胞、神经细胞内外的定向流动是使心脏得以跳动、思想得以产生的“信号弹”。

    2.骨钙

    骨骼中钙的是储备资金，是人体中钙的仓库，99%的钙都储存在骨头中。在由于摄入不足导致血钙水平过低时，甲状旁腺分泌的PTH将会从骨钙中减少钙进入骨骼并动员骨骼中的钙释放出来（请注意这个过程，后面也会考），从而将血钙维持在相对稳定水平以保证心脏和神经系统的重要生理功能。而甲状腺分泌的降钙素，就是拮抗甲状旁腺搬运骨头中的钙这一过程，从而起到动态平衡。

    （三）维生素D

    维生素D也参与人体钙磷的吸收，目前已知的结论是：维生素D既能促进肠道中钙磷的吸收，负责将钙从细胞外搬运进细胞内，无论是钙在肠道的吸收还是在肾脏的回收，都能起着重要的作用。但与此同时，维生素D又可诱导PTH，将钙磷从骨中动员出来，使血浆钙、磷达到正常值，促使骨的矿物化，并不断更新。维生素D既是一个肠道中钙搬运到血液的搬运工，又是一个从骨头中拆出钙的“拆骨小能手”。

三、人体关于钙代谢的机理简要梳理

（一）人体的钙，靠日常食物吸收，维生素D加紫外线能够起到较好促进钙吸收的作用；

（二）日常食物吸收的钙，99%存放于骨头这个仓库中，1%在人体的体液中，发挥各种复杂的生理作用；

（三）甲状旁腺分泌的PTH（甲状旁腺素）的作用，就是发现血钙浓度不够的时候，去从骨头这个仓库搬运钙出来（搬走骨头中的钙）；

（四）甲状腺分泌的降钙素，是人体骨头钙库的管理员和“看门人”，作用是不允许PTH随便来骨头仓库搬走钙，当血钙浓度增加的时候，就把血钙吸收回骨头上；

（五）维生素D既能在肠道中促进骨钙的累积，但维生素D又能诱发、协助PTH将钙从骨骼中搬运出来，是一种较为复杂的动态平衡机制。

四、甲状腺术后患者普遍性缺钙的人生困局

通过上述分析，人体钙的吸收，有3个激素参与其中：
（1）维生素D：既是吸收钙的搬运工，又是从骨头里面拆出钙的小能手；

（2）甲状旁腺素PTH：拆骨小能手，作用就是动不动去骨头仓库搬钙出来；

（3）甲状腺分泌降钙素CT。：人体骨头里面钙的管理员，骨头仓库的管理员和看门人。

    甲状腺全切、次全切或者半切术后，随着甲状腺的切除，人体降钙素的分泌下降甚至消失，负责维护人体骨头的“看门人”减少甚至消失了，这时候PTH就过来“钙仓库”肆无忌惮带走了仓库（人体骨头）里面的钙，如果这个时候还是像以前一样正常吸收钙甚至是吸收不足的话，最终将会导致患者“骨质疏松”。

    骨质疏松的直接后果，就是随便摔一跤就是骨折，难以愈合的那种，往往是老年人影响生存质量、导致死亡的一个重要诱因。

    并且，在这个机制的过程中，由于PTH不断从骨头这个仓库中搬运钙，所以去医院查血钙的时候，会发现患者血钙值往往正常，于是出现了“血钙指标正常的缺钙人群”，这一点往往如果医生不刻意提醒，患者都不会觉察到明显异常。

五、缺钙的一些典型表现（供参考，以医嘱为准）

    （一）低血钙，特别是中年以后，人体长期处于负钙平衡状态，会导致甲状旁腺分泌亢进，首当其冲的是骨骼，由于骨钙持续大量释入血液中，导致骨质疏松。（特别提醒，这是正常的状态，甲状腺癌患者如果术后低血钙，那就是缺钙非常严重了！从骨头里面搬运钙的速度，都还没有补回血钙水平）

    （二）会降低神经细胞的兴奋性，导致神经性偏头痛（占女性的10%--20%）、烦躁不安、失眠。对婴儿会引起夜惊、夜啼、盗汗。缺钙还会诱发儿童的多动症。

    （三）维持肌肉神经的正常兴奋。如血钙增高可抑制肌肉、神经的兴奋性；当血钙低于70mg/L时，神经肌肉的兴奋性升高，出现抽搐。

    （四）强化神经系统的传导功能。神经系统反射弧：感受器—传入神经—中枢神经—传出神经—效应器（肌肉）。其中传递冲动的物质叫做神经递质。钙有助于神经递质的产生和释放。

    （五）降低毛细血管的通透性。缺钙易导致过敏，水肿等。过敏时可补充钙剂辅助治疗。

    （六）钙是凝血因子，参与血液的凝固过程。血液凝固是一个复杂的过程，其中一个步骤是：凝血酶原转化为具有活性的凝血酶，其中需要钙来激活。

六、甲状腺癌患者术后补钙的策略和方法

（一）药物补钙（供参考，建议遵医嘱）

    因为甲状腺癌患者是降钙素缺乏，骨头缺少“看门人”导致的缺钙，因此缺钙程度比正常人更为严重，补钙的需求就需要更为急迫，需要注意的是：

（1）单纯的服用钙剂对于预防骨质疏松没有明显的帮助。尽管你可以通过饮食或者钙片摄入大量的钙剂，但仅仅这样无法让钙在指定的地方沉积，无法用于增加骨量，无法提升骨骼的强度，反而会增加结石和心血管系统钙化的风险，这叫做“异位钙化”。

（2）维生素D和钙的组合是传统有效的组合。维生素D可以促进“肠钙”转化成“血钙”，辅助骨的矿化。但仍不能解决甲癌术后骨头缺乏“看门人”的困局。

（3）降钙素无法口服补充，但可以考虑同时服用一些抗骨质疏松药物。如维生素K2类等。据研究，维生素K2类能够参与的骨代谢，在“血钙”向“骨钙”转化的过程中有重要作用。

    如果采用钙剂 + 维生素D3 + 维生素K2，则可以完整构建肠钙-血钙-骨钙的转化，从而提升骨量，增加骨密度。

（二）食物补钙

   奶：各种牛奶、酸奶、奶酪。

• 菜：西兰花、甘蓝、大白菜等绿叶菜。

• 豆：豆类、卤水或石膏点的豆腐。

• 「果」：坚果、芝麻、芝麻酱等。

（但补充牛奶鸡蛋豆浆时，请一定要注意和优甲乐服用时间间隔开）

（三）多晒太阳多锻炼

    人体内维生素D的主要来源于皮肤中的7-脱氢胆固醇的物质，它经阳光中的紫外线照射后，能生成维生素D3，可以增进钙在肠道中的吸收度。多锻炼是因为保证运动量后，能够获得更高的骨量储存，这样就能避免骨量丢失过快的现象发生。

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