第16期：甲状腺癌的基因检测，不仅不是个坑甚至还很必要。
微信公众号“卸甲而行”第十六期，今天的主要内容是谈谈基因检测在甲状腺癌的确诊、分型、治疗、预后、遗传判断和疾病预防等过程中的作用。
基因支持着生命的基本构造和性能。储存着生命的种族、血型、孕育、生长、凋亡等过程的全部信息。甲状腺癌基因检测是指在甲状腺结节细针穿刺或手术后，对结节中的细胞进行DNA分子信息检测，分析它所含有的基因类型、基因缺陷及其表达功能是否正常的一种方法。根据基因检测结果，能够协助准确甄别甲状腺结节的良恶性、判断甲状腺肿瘤的预后情况，并且还能够针对性地进行选择手术范围，另一方面，基因检测还能够准确筛查出遗传性家族性甲状腺癌和预防性体检，以便早期发现甲状腺癌早期处理。
本期主要内容：基因检测在甲状腺癌确诊中的作用、基因检测在甲状腺癌确诊中的作用、基因检测变异与甲状腺癌靶向治疗、遗传性髓样癌的分类、基因特点及表现、遗传性髓样癌的防治处理对策、遗传性非髓样癌的分类、基因特点及表现、甲状腺癌与基因panel选择（预防性诊断）。
本期内容超多、超复杂、超烧脑，作者吐血整理数日。
作者主要观点：基因检测不是个坑，基因检测在甲状腺癌的确诊、分型、治疗、预后、遗传判断和疾病预防等过程中，都能够发挥相应的作用。但基因检测又是个坑，是为了排除一个基因突变，进行上百个位点的的基因检测，适用髓样癌等特定分型及不差钱人群。
明确诊断是肿瘤治疗的前提，超声及超声引导下的细针穿刺（FNA）是甲状腺结节良恶性甌别的首选方法和“金标准”。但由于细针穿刺活检结果也具有一定的局限性，其标本中有10%-30%的标本不能明确甲状腺结节的性质，有25%-40%的标本无法准确辨别滤泡性质，此种情况下，进行甲状腺癌基因检测，就能对甲状腺癌的确诊起到辅助诊断的作用（还可以协助医生进行手术切除腺叶范围和淋巴结清扫范围的判断）：
根据《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识〔2020版）》，可以通过基因检测（分子检测）在甲状腺癌中进行如下判断：
根据《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》等资料综合，不同甲状腺癌类别及其亚型，免疫组化基因表达如下：
二、基因检测变异在甲状腺癌治疗中的作用
根据综合材料及上述分析，不难发现基因检测提示的肿瘤的良恶程度、转移、复发等情况信息，有助于我们根据基因检测变异情况，对甲状腺癌的治是否选择观察、是否选择消融、甲状腺腺叶切除范围、淋巴结清扫范围等提供如下指导：
三、基因检测变异与甲状腺癌靶向治疗
综合《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识〔2020版）》等资料，可以根据基因检测变异情况，对放射碘抵抗或者手术不能切除的甲状腺癌患者进行靶向药物治疗，具体如下：
图片来源：中国实用外科杂志
四、遗传性髓样癌的分类、基因特点及表现
综合《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识〔2020版）》等资料综合分析，根据细胞来源不同，甲状腺癌可以分为髓样癌和非髓样甲状腺癌。遗传性甲状腺髓样癌占20-25%，可以分为MEN2A、MEN2B和家族性髓样甲状腺癌。具体如下：
五、遗传性髓样癌的防治处理对策
根据2010年北美神经内分泌肿瘤协会出版遗传性髓样癌诊断和治疗指南规范，指南基于遗传性髓样癌侵袭能力把RET基因突变分为3组，基于特定基因变异的遗传性髓样癌，其特定基因变异与遗传性密切相关并影响患癌风险和侵袭性。推荐伴有遗传性髓样癌北背景的人群进行基因检测筛查，以指导早期诊断、预防性甲状腺切除和靶向药物的选择。
近年来，几种分子靶向药物用于进展期髓样癌，多靶点酪氨酸激酶抑制剂如凡德他尼和卡博替尼被批准应用，其他一些酶抑制剂，如索拉非尼、阿西替尼和莫特沙尼也有临床应用，降钙素和癌胚抗原在术后随访中非常重要，可以反映治疗效果 和疾病进展情况。
可以根据基因检测变异情况，对遗传性甲状腺髓样癌不同密码因子恶性程风险与管理（治疗处理）推荐如下：
图片来源：《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识〔2020版）》
六、遗传性非髓样癌的分类、基因特点及表现
根据《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识〔2020版）》等资料综合分析，家族性非髓样甲状腺癌占5%-15%，可以分为无症候群和有症候群两类，具体如下：
七、甲状腺癌与基因panel选择（预防性诊断）
在国外，临床上应用基因panel评估甲状腺结节良恶性，目前比较成熟的panel主要包括份BRAF、RAS、RET/PCT和PAX8/PPARY等基因，分子检测panel主要分为“rule in”和“ruleout”两类。目前有大量的分子检测panel供临床选择，根据条件选择不同的基因panel检测，可以提高甲状腺癌的检测率。
预防性诊断的意义在于更早发现潜在的甲状腺恶性肿瘤风险，并且可以针对性采取应对措施。
结语：甲状腺癌基因检测，其实是打开了新世界的大门，为甲状腺癌的确诊、治疗、靶向药物、分析研究遗传因素特别是髓样癌家族遗传及处理对策、提前进行预防性体检等有着重要的意义，但普通人进入这扇大门的重要阻挡因素是费用高昂。
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