第29期：什么是桥本氏甲状腺炎，桥本合并甲状腺乳头状癌的诊断及预后。

微信公众号“卸甲而行”第29期，本期的主题是系统梳理介绍一下桥本氏甲状腺炎的病因、症状、治疗，桥本合并甲状腺乳头状癌的诊断及预后。
这也是之前一个患者朋友，留言表示希望了解的内容，因为她觉得“桥本”或者“桥本氏甲状腺炎”这个病名本身就难以理解。那么，通过今天的这期内容，希望能够解答这位群友的疑惑。
本期主要内容：什么是桥本氏甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎的病因、表现和治疗、桥本氏甲状腺炎对甲状腺癌的影响，如何早期诊断桥本病人是否罹患甲状腺癌，甲状腺乳头状癌合并桥本对癌患者预后的影响。
提前可以剧透的消息是：经研究证实，合并桥本的甲状腺乳头状癌患者预后确实更好，相信桥本患者朋友可以稍微松一口气了。

01一、什么是桥本氏甲状腺炎

桥本氏甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis，HT)又叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)，或简称桥本病、桥本，属于一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，不是日常意义上的“炎症”（炎症的典型表现为红、肿、热、痛）。

桥本甲状腺炎由旅居德国柏林的日本外科医生桥本策（Hakaru Hashimoto）于1912年首先报道，当时的资料是基于对4名患者的术后检查得出。业已证实，桥本是一类常见的自身免疫性甲状腺疾病(autoimmune thyroid diseases，AITDs)，也是原发性甲状腺功能减退症最主要的原因。其发病与遗传、碘代谢紊乱等导致的免疫功能异常密切相关，其病理特征是甲状腺内大量淋巴细胞、浆细胞浸润以及甲状腺组织纤维化。

本病的临床表现多种多样，典型的临床表现是，甲状腺呈弥漫性质韧无痛的轻中度肿大，而颈部局部压迫和全身症状并不明显，甲状腺功能可以正常或减退，但血液循环中往往出现甲状腺自身抗体，包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)和甲状腺刺激阻断抗体( TSBAb)等。

本病患者常有自身免疫性疾病家族史，在先天性染色体异常性疾病如特纳综合征、先天性曲细精管发育不良(Kleinfelter综合征)等患者中，桥本的发病率显著增高。

02二、桥本氏甲状腺炎发现者桥本策的生平

非常有必要，介绍一下桥本策的生平：

桥本策1881年5月5日出生在日本三重县的一个小村庄，1907年他从日本九州大学医学院毕业，在外科学院师从日本第一位神经外科医生三宅博士。

1912年，他出版了自己的第一部著作《甲状腺淋巴瘤报告分型》，他在书中描述的一种甲状腺疾患被英美医学界认为是一种全新的疾病，美国医学界率先使用桥本氏甲状腺炎命名这一疾病。

数年后，他在哥廷根大学的爱德华·考夫曼教授门下学习病理学并获得医学博士学位。在德国学习期间桥本策曾短暂的在英国以访问学者身份进行研究。

在第一次世界大战即将爆发之前，他被强行征招回日本，1916年成为家乡医院的主治医生。1934年1月9日，桥本策感染伤寒去世。

可惜的是，在桥本策死后，医学界的专家方才发现了他论文的研究价值，他关于甲状腺的相关论文，在他活着的时候无人问津，死后成为了为数不多的，以发现者命名的疾病的医生。

更为可惜的是，这位医生实际在医疗界活跃的时间仅有9年，生前寂寂无名，如果他的发现能够更早被世人发现，或许他能够造福更多甲状腺患者。

03三、桥本氏甲状腺炎的病因和主要表现

（一）病因

桥本氏甲状腺炎是由遗传和环境因素共同作用而引起的器官特异性自身免疫性甲状腺疾病，其发病机制尚未彻底阐明。目前认为其属于多基因遗传病，其关键因素是自身免疫，可与其他自身免疫性疾病如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等同时并存。

（二）主要表现

总体而言，桥本氏甲状腺炎起病隐匿而缓慢，多见于中年人，但任何年龄组均可累及。早期的临床表现常不典型，且90%以上发生于女性。患者常在无意间发现甲状腺肿大，中等大小，少数患者可有局部不适甚至疼痛，易与亚急性甲状腺炎混淆。甲状腺肿大多呈对称性，伴有锥体叶的肿大，腺体表面可呈分叶状，质坚韧如橡皮，甲状腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，见于年轻患者，称为桥本甲亢(Hashitoxicosis)，后期可出现甲减症，少数呈粘液性水肿。

（三）主要分布特征

（1）中年女性多见，早期无明显症状，晚期可有甲减症状表现。

（2）甲状腺中度弥漫性肿大，常波及锥叶，坚实，分叶状，一般无疼痛及压痛。

（3）血沉增快，血清丙种球蛋白升高，浊度、絮状试验阳性。

（4）甲状腺吸131碘率正常或可升高，过氯酸盐排泌试验阳性，甲状腺吸131碘率升高的病人甲状腺片或T3抑制试验阳性(可抑制)，血清TT3,TT4早期正常或可升高，晚期可下降而血清TSH水平升高，部分病人tr-ab可阳性。

（5）血清免疫复合物升高，igg、iga水平升高，淋巴细胞转移率增加，辅助性t淋巴细胞百分数增加，甲状腺自身抗体(tga、tma)强阳性，滴度升高明显。

（6）甲状腺细针吸取细胞学检查示丰富的淋巴细胞，还可见浆细胞、许特尔(hurthle)细胞。

（7）本病易与其他自身免疫性疾病并存，如恶性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、萎缩性胃炎等，还可与甲状腺功能亢进(桥本-甲状腺功能亢进症)、结节性甲状腺肿、甲状腺癌并存，必要时作甲状腺活检或手术探查，确定诊断。

04四、桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌的诊断

桥本式甲状腺炎患者甲状腺出现结节，疑似甲状腺癌时，除常规超声及FNA（超声引导下的细针穿刺）检测确诊之外，还可以通过血清检测协助以辅助诊断：

（一）超声仍是有效的检查工具。研究结果显示，超声用于诊断桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的检出率为93.55%,准确性为85.29%,敏感性为93.55%,误诊率为9.38%,漏诊率为6.45%。超声用于诊断桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌检出率、准确性和敏感性均较好,可作为桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌诊断的重要检查手段。 

（二）血清Cla-1、MK和Gal-1检测。研究结果显示，血清Cla-1、MK和Gal-1水平在诊断HT合并PTC具有较高的灵敏度和特异度,联合检测的灵敏度为88.8%,特异度为90.8%,AUC为0.941明显高于Cla-1,MK、Gal-1。结论 Cla-1、MK和Gal-1参与了HT合并PTC的发生发展,在预测HT患者发生PTC具有较高的诊断效能。 

05五、合并桥本氏甲状腺炎的甲状腺癌患者预后

根据甲状腺癌合并桥本氏甲状腺癌患者的抽样分析，发现合并桥本的甲状腺乳头状癌确实有一些特殊的具有统计意义的临床表现，综合起来包括：

（一）甲状腺乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎的患者平均年龄小

（二）与非桥本氏患者比较，桥本氏甲状腺炎患者肿瘤直径较小；

（三）甲状腺乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎中男女差异性明显,女性更易患病；

（四）合并有桥本氏甲状腺炎的甲状腺乳头状癌与多灶性无关；

（五）甲状腺乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎的患者肿瘤腺外浸润的发生率较低；

（六）甲状腺乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎患者较单纯甲状腺乳头状癌患者相比肿物原发灶更小；

（七）甲状腺乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎的患者中央区淋巴结转移率较低；

（八）甲状腺乳头状癌合并桥本综合上述肿瘤直径小、腺外浸润性少、中央区淋巴结转移率低等特征，故整体预后更好。

参考文献：

（1）超声在桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌诊断中的应用价值，刘静1班灵英2曹鹏1，1. 贵州中医药大学第一附属医院特检科2. 贵州医科大学附属医院超声中心

（2）血清Cla-1、MK和Gal-1水平诊断桥本甲状腺炎合并乳头状甲状腺癌的临床价值，唐志金沈华于海文，上海市嘉定区南翔医院普外科

（3）甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎的临床病理分析，蒋洪棉朱晓菲朱世龙韦芳罗丽凤，南宁市第一人民医院病理科

（4）合并桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌临床病理特征分析，范琳琳，晋煤集团总医院(晋城大医院)病理科

（5）甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎患者外周血T细胞亚群特征性的分析，魏铭泽1,2赵娜2李宏岳2邱宇杰2何向辉21. 天津医科大学2. 天津医科大学总医院普通外科

（6）甲状腺微小乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎的临床特点及CLNM危险因素分析，伏桂明1王朝晖1陈义波1张悦嘉2杨金民1李晓京1万全鑫11. 电子科技大学医学院附属肿瘤医院(四川省癌症防治中心)头颈外科中心2. 成都市第二人民医院肿瘤科

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