第30期，甲状腺癌术后的PTH值里，藏着主刀医生的技术、体面和你后半生的遗憾。

公众号“卸甲而行”第30期，本期的主题是谈一下甲状腺癌患者甲状旁腺损伤问题，对甲状腺癌患者来说，术中甲状旁腺的保护并不是一件小事，涉及到手术术式的选择、主刀医生技术和态度，而术后PTH值过低，处理不当的话，将严重影响患者的生活质量甚至导致患者死亡。

这一篇文章的内容，就是属于医生都知道，但是医生都不会说系列的典型代表了。文章将介绍甲状旁腺正常应当怎么保留，而那些确实无法原位保留的又应当如何处理，同时还会引发你对你的手术方式的思考。通过这篇文章，你或许会对你的主刀医生有了一个全新的认识。必要的时候，你甚至可以考虑医疗事故维权。
本期主要内容：什么是甲状旁腺，甲状旁腺有什么作用？甲状腺癌手术中旁腺损伤的概率和危害，甲状腺癌手术中旁腺保留的原则和操作，甲状旁腺损伤后的处理，如何 从自己的手术术式、手术记录和病理报告中发现旁腺受损的证据。
看完文章后，相信很多患者朋友会打开自己的病案记录和术后PTH检查报告进行对照，如果你觉得你的手术医生不错，请你在评论区留下你主刀医生的姓名，所在医院，为后来的患者朋友提供参考。谢谢！

01一、什么是甲状旁腺，有什么作用？

甲状旁腺是人体内分泌腺之一。多数为扁椭圆形小体，活体呈棕黄色，犹如米粒或似压扁的黄豆，直径约3 ～6 mm，外有薄层的结缔组织膜包裹。

甲状旁腺的数目不定，文献报道约48%～62%中国人具有4 枚，但也可出现多于或少于4 枚的变异，甚至有学者报道约15%中国人仅有2 枚甲状旁腺。

多数甲状旁腺紧密附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。

上位甲状旁腺的位置较恒定，85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1 cm 的区域内。下位甲状旁腺的位置变异较大，半数以上位于甲状腺后缘中下1/3 交界范围，其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵膈内或甲状腺实质内。

甲状旁腺的主要功能为分泌甲状旁腺激素(简称PTH)，调节机体内钙、磷的代谢（人体钙磷成反比，钙低通常就会磷高）。

PTH的分泌主要受血钙浓度的调节，血钙高时，PTH分泌减少，血钙低时，PTH分泌增加。血钙每变化1mg/dl，PTH浓度约变化100%，长期血钙过高或过低会导致甲状旁腺腺体缩小或加大(可大至5倍以上)。机体内钙磷代谢还受维生素D和降钙素的影响。

而当甲状旁腺机能亢进，PTH分泌过多时，则使骨钙进入血液，并加强肾脏对钙的重吸收，同时激活维生素D3成为活性D3，促进小肠对钙的吸收，使血钙过高，并抑制肾脏对磷酸盐的重吸收，促进尿中磷的排出，使血磷过低，从而导致钙盐在一些组织中的异常沉积，使组织发生病理性钙化，并可能形成肾结石。又由于骨钙减少，易引起骨折。

甲状旁腺功能低下或彻底摘除(如甲状腺手术切除时不慎误摘)，则PTH分泌不足，使血钙渐渐下降，而血磷渐渐上升，导致低血钙性抽搐，甚至死亡，补给PTH和钙盐可使症状暂时缓解（请留意是暂时缓解，损伤不可逆）。

降钙素由甲状腺内的腺泡旁细胞分泌，具有与PTH相反的作用。

（上述机制，就是之前反复提到的人体钙的吸收机制，术后缺钙、骨骼需要补钙的机制）

02二、甲状腺癌患者手术中旁腺损伤的概率和危害

目前，手术是甲状腺癌的首选治疗方式。甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫已成为甲状腺癌最常用的手术治疗方式。主要的手术并发症是喉返神经及甲状旁腺损伤。

神经监测仪的临床应用，对术中喉返神经的寻找和功能保护起到了积极作用。甲状旁腺损伤导致的术后甲状旁腺功能低下仍然是困扰甲状腺外科医师的难题。

甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切。文献报道甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%～60%和4%～11%。一项研究显示，暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率，在甲状腺全切除术后分别为27.7%和6.3%，在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36.1%和7.0%，在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和16.2%。

暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，但对病人生活质量不会造成大的影响；而永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性的低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，严重的会导致死亡，直接影响病人的生活质量，并成为产生医疗纠纷的主要因素。因此，应重视甲状腺手术中甲状旁腺的保护。

03三、甲状腺癌手术中甲状旁腺保留的原则和操作

（一）甲状旁腺手术中保护的原则

总策略应遵循“1+X”原则。“1”即对于发现的每一枚甲状旁腺都应该当做惟一（最后）1 枚甲状旁腺对待，认真解剖，仔细保护；另一意思是在每一例甲状腺手术中至少要确切辨认一枚甲状旁腺。“X”即手术中应努力保护更多的甲状旁腺。因为不知道病人有多少枚甲状旁腺，更不知道哪一枚甲状旁腺在发挥主要功能。同时，由于病人可能只有2 枚甲状旁腺，且可能位于同侧。因此，即使只涉及一侧甲状腺手术，也应重视甲状旁腺的保护。

（二）甲状旁腺手术中保护的辅助方法：正显影和负显影。

1.甲状旁腺正显影是指使用显影剂让甲状旁腺染色，便于术中准确辨认甲状旁腺。

2.甲状旁腺负显影是指用纳米炭对甲状腺进行黑染，使未染色的甲状旁腺进行显露，称为负显影。甲状腺黑染有助于辨认A1、A2 及A3 型甲状旁腺，中央

区淋巴结黑染有助于辨认B1 型甲状旁腺。

甲状旁腺的位置关系及分类

甲状旁腺被纳米碳负显影（甲状腺黑染，旁腺仍是原来的颜色，为负显影）

（三）甲状旁腺手术中保护的要求和目标

1.最完美的手术操作：是通过主刀医生精细的手术操作，实现甲状旁腺的原位保留。

（1）主刀医师的掌握精细化的被膜解剖技术要求，在切除甲状腺时，所有操作应该紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3 级血管，使得甲状旁腺及其血供原位原位保留（考验主刀医生技术）。

（2）主刀医师在清扫中央区淋巴结时，应仔细解剖及保留甲状腺下动脉主干及其重要分支，以保证上、下位甲状旁腺的血供。

（3）行中央区淋巴结清扫时，只要肿瘤未累及胸腺，应予以保留，可避免误切B2 型甲状旁腺及保留B3 型甲状旁腺的血供；

（4）根据病情选择正确的手术方式和颈部淋巴结的清理范围（专业内容不详细阐述）。

2.最认真的手术操作：对于甲状腺组织内无法原位保留的甲状旁腺，以及中央区淋巴结中的甲状旁腺，予以认真搜寻出来，待下一步处理。

（1）由于A3型的甲状旁腺（特点：存在于甲状腺组织内，无法发现及原位保留），建议在条件允许时对切除的甲状腺组织每间隔1～2 mm 从前向后纵行剖开，认真观察每个剖面有无A3 型甲状旁腺。

（2）对于清扫的中央区组织也要认真检查有无被误切的甲状旁腺，一般要求脂肪结缔组织要解剖至半透明状，才能最大程度避免漏检被误切的甲状旁腺。

3.最及时的补救操作：甲状旁腺自体移植是指手术中不能原位保留或被误切的甲状旁腺经冰冻病理切片（仅切取1～2 mm 送检即可，这也是病理报告中注明：发现少许旁腺组织的原因）证实后将其移植于某些特定部位。

多个研究已证实，在甲状腺切除术中常规1～2 个甲状旁腺自体移植几乎可避免术后严重的永久性甲状旁腺功能低下。

（1）颗粒包埋法即将甲状旁腺切成<1 mm 的颗粒状，分散放入切开的胸锁乳突肌或带状肌（“口袋”）中，采用不可吸收性缝线缝合进行标记，有助于日后再次手术时的辨认。

（2）匀浆注射法匀浆注射法即将甲状旁腺组织剪碎近似匀浆吸入注射器内，抽1 mL 左右生理盐水混匀后注射于前臂肌肉内。要注意注射深度，边注射边后面后退，以免移植物集中在一处，影响其存活。该法特别适合在完全腔镜下甲状腺手术时使用。

（3）甲状旁腺的移植部位还包括其他肌肉（如胸肌、斜方肌等）和皮下（如前臂、腹壁等）组织。甲状腺手术记录中应详细记录术中发现甲状旁腺数目、位置、是否行甲状旁腺自体移植、移植数量及移植部位，以便于再次手术时减少对甲状旁腺损伤。

旁腺的种植过程，类似蔷薇的扦插

04四、甲状腺癌术后的检查及旁腺损伤后的相关处理

（一）旁腺损伤情况的评估

术后血清PTH 及钙的检测术后第1 天、第3 天及1个月常规复查血清PTH 及钙，以评估甲状旁腺功能。

如果术后1 个月血清PTH 及钙仍然低于正常或有低钙症状，应该继续复查血清PTH及钙，其频度可根据具体情况决定。

（二）旁腺损伤的处理

术后补钙甲状腺手术后建议常规给予静脉补钙。静脉补钙通常选用10%葡萄糖酸钙。根据病人临床症状、血清PTH 及钙水平，逐步过渡到口服或停止补钙。口服补钙的同时，酌情补充维生素D。

甲状腺手术后应监测血清PTH 及钙，根据临床症状及检查结果合理补钙，此补钙为病理性、治疗性补钙，应在内分泌医生的指导下进行。

05五、甲状旁腺损伤的证据收集

简要罗列一些甲状腺癌患者术后旁腺受损的证据资料：

（一）术后PTH持续低值的，见检验报告；

（二）手术记录中显示甲状旁腺无法原位保留的，且术后PTH值低于下限无法恢复的；

（三）旁腺可能受损，或者术中做了旁腺病理检验的，需要结合术后PTH

参考文献：甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会

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