第38期：日本最新《成人低危甲状腺乳头状微小癌(T1aN0M0)患者的管理意见书》讲了什么？
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一、《成人低危甲状腺乳头状微小癌(T1aN0M0)患者的管理》摘要
摘要：
甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势。这被理解为和甲状腺微小乳头状微癌(ptmcs)的增加正相关。然而，患者的死亡率没有改变，提示着甲状腺癌存在着过度治疗。
自20世纪90年代以来，在两家日本机构进行了低风险甲状腺微小乳头状癌 ptmc (T1aN0M0)主动观察的前瞻性临床试验。基于这些试验的有利结果，主动观察已经在全世界逐渐被采用。
由日本甲状腺协会组织的成年人 甲状腺微小乳头状癌ptmc 管理工作组因此进行了一次系统综述，并根据有关主动观察的科学证据编写了目前的建议书。
本文提出了甲状腺微小乳头状癌 ptmc 发生率增加的证据，低危 ptmc 的最佳手术治疗结果，针吸细胞学诊断的推荐标准，淋巴结转移(lnm)、甲状腺外扩展(ete)和远处转移。
主动观察也因甲状腺微小乳头状癌的低发病率、进展缓慢相关，在后续发现不良事件时可以进行手术。对 ptmc 来说，主动观察是一种安全有效的策略，因为它可以保持患者的生活质量，减少10年的医疗费用。
但是，在执行主动观察时，有些地方应该注意。如果 ptmc 显示出高风险特征，例如临床表现，发现转移，就需要立即手术。主动监测应在医生的指导下进行，并应进行终身监测。
二、甲状腺微小乳头状癌治疗管理的6个代表性问题
结论：
由于相当数量的甲状腺微小乳头状癌的检出，导致了近年来甲状腺乳头状癌发病率明显增长的观感。但值得注意的是发病率的增加并不影响患者的寿命，而且发病率的增加，在很大程度上是由于甲状腺检查准确性的提高以及体检机会的增加导致的。
基于3个理由：
（1）自20世纪80年代以来，世界范围内的甲状腺微小乳头状癌发病率有所上升，而同期甲状腺癌的死亡率几乎没有变化。
（2）对无甲状腺病理史患者的尸检研究发现，约10%的甲状腺乳头状癌PTC与死亡原因无关，发病率自上世纪70年代以来没有变化。
（3）另一方面，超声US和细针穿刺FNAC技术迅速应用的时间与甲状腺乳头状癌PTC发病率上升的时间是一致的（提示发病率是受检查准确性和体检机会增加的影响）。
结论：肿瘤大小≤10mm，无临床周围组织浸润或转移（含淋巴结转移及远处转移），即低风险的甲状腺微小乳头状癌（TNM分期：T1aN0M0）术后预后非常好。
证据包括：
（1）一项对18,445例<10 mm（包括2,294例淋巴结转移）的甲状腺微小乳头状癌PTMC统计分析，结论显示患者10年和15年的疾病生存率分别为99.5％和99.3％；
（2）一项对1034名甲状腺微小乳头状癌患者随访，术后10年无远处复发或因特定原因死亡，无临床LNM或甲状腺外转移。
（3）一项对2,070名甲状腺微小乳头状癌随访，35年无复发生存率为80.4％。
……
问题3-1：当超声发现小于或等于10 mm的结节时，是否建议使用细针穿刺？
结论：建议将细针穿刺FNAC用于5-10 mm大小的结节，特别是经超声检查中强烈怀疑恶性肿瘤的情形，建议对于小于或等于5 mm的结节进行观察。
但是，当存在临床转移（淋巴结或远转）或甲状腺外扩散（尤其是后方扩散），喉返神经麻痹引起的嘶哑或远处转移时，应考虑经超声引导的细针穿刺。
问题 3-2：是否建议对甲状腺微小乳头状癌进行临床转移（淋巴结或远转）或甲状腺外扩散评估？
结论：由于即使在甲状腺微小乳头状癌患者中，转移（淋巴结或远转）或甲状腺外扩散也是预后不良的重要危险因素，因此建议对这些因素进行准确评估。
建议使用超声检测转移（淋巴结或远转）或甲状腺外扩散。如果用超声进行的评估不足，则使用增强CT进行额外评估是合适的。
在没有转移（淋巴结或远转）或甲状腺外扩散的患者中，可以在手术过程中或通过组织病理学检查发现小转移或最小腺外扩散。但是，这些发现尚未显示出是导致癌症死亡的危险因素。
问题3-3：如何正确评估甲状腺微小乳头状癌的远处转移问题？
结论：据研究，甲状腺微小乳头状癌中远处转移至肺，骨和脑的概率为0.14-0.50％。在没有转移（淋巴结或远转）或甲状腺外扩散，微小乳头状癌的远处转移极为罕见，这表明可进行主动监测。
并且根据研究，在主动监测期间，没有案例报告发现新的远处转移。因此，对低风险甲状腺微小乳头状癌进行中远处转移的评估不是强制性的。
问题4：对于低风险的PTMC，是建议立即进行手术，还是建议进行观察？
结论：
（1）据研究，对低风险甲状腺微小乳头状癌进行主动观察发现疾病的进展非常缓慢。当患者在稍晚期进行手术时，没有报告影响随后的复发或生存的不良事件。
（2）据研究，在低危甲状腺微小乳头状癌观察期间，年龄的增长是疾病进展的危险因素（肿瘤大小和临床的转移和年龄正相关）。
（3）对于低危甲状腺微小乳头状癌手术后很少关注复发，但即使由训练有素的甲状腺外科医师进行手术，手术并发症如永久性甲状旁腺功能低下和永久性神经麻痹仍会发生，尽管很少。
（4）据研究，在日本医疗保险制度下，立即手术的10年医疗费用要高于主动观察的10年医疗费用。
（5）很少有关于甲状腺癌患者生活质量（QOL）或患者报告结局（PRO）的研究比较主动观察和即时手术。主动观察与更好的身体质量生活质量相关，因为与立即手术相比，可以避免手术并发症。另一方面，主动观察可能会引起的焦虑比立即手术引起的焦虑更大，但这种焦虑已显示随着时间的推移而减轻。
总之，如果适当指出，主动观察被认为是处理甲状腺微小乳头状癌的安全有效策略。特别需要指出的是，老年人因甲状腺癌发展的可能性低，被认为是积极观察的良好人选。
通过两种测量方法确定了肿瘤生长的定义：最大肿瘤直径增加≥3mm，或肿瘤体积增加50％。
关于文中提到的主动观察及肿瘤生长随年龄的增长而降低的理论，建议年轻患者（年龄 ＜40岁）及时进行手术等概念，和过去的理解有一定的差异，下期作为一个专题再进行分析。
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