第39期：日本(JTA)2021意见书中诊断、筛查、发病率、转移风险和死亡率之间的研究结论

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卸甲而行第38期对日本甲状腺协会(JTA)发布的《成人低危甲状腺乳头状微小癌(T1aN0M0)患者的管理意见书》进行了一个简要的翻译，但是由于意见书内容较多，本期重点对意见书中关于甲状腺癌诊断、筛查、发病率、转移情况和死亡率的一些研究结论进行整理。目前全网内容均为英文版，下面是笔者的简要翻译，有疑问的地方，请以原文为准，点击文章左下角“阅读原文”，输入“0000”或直接微信扫描文末二维码即可下载英文原版。

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一、甲状腺微小乳头状癌被过度诊断和过度治疗

依据：近年来，甲状腺癌的发病率在世界范围内一直在迅速增长，这个增长主要是由于超声检查（US）和体检机会增加导致，主要是微小乳头状癌的发病率增加，但甲状腺癌的死亡率没有发生改变，表明甲状腺微小乳头状癌可能会被过度诊断和过度治疗。

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二、不建议在人群中进行甲状腺微小乳头状癌筛查

依据：

（一）2012年，日本乳腺和甲状腺超声学协会（JABTS）出版的第二版《甲状腺超声诊断指南和管理》，不建议对甲状腺微小乳头状癌进行主动筛查。

（二）2017年，美国预防服务项目组（USPSTF）发布了《进行子宫颈筛查甲状腺癌触诊声明》，不建议美国无症状、没有辐射史、无甲状腺癌家族史的成年人进行颈部触诊筛查。

（三）2013年，2016年，日本甲状腺协会（JTA）和美国甲状腺协会（ATA）就成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌进行细针穿刺设定了肿瘤直径下限（＞5mm）

（四）自1990年以来，日本库玛医院和癌症研究所对没有明显的临床转移的甲状腺微小乳头状癌患者进行观察，使用超声观测而不是立即进行手术。

（五）2018年，日本内分泌外科医师协会和日本甲状腺外科学会（这两个协会合起来组成现今的日本内分泌学会（JAES）出版的《甲状腺肿瘤的诊断》，允许对有充分思想准备的低危PTMC患者通过观察替代立即手术。

（六）2015年，美国甲状腺协会（ATA）关于成年甲状腺癌患者管理指南中，提出对甲状腺结节和低危的分化型甲状腺癌进行积极观察。

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三、几组发病率和死亡率的数据摘要

（一）中国甲状腺癌的发病率和死亡率

2000年甲状腺癌的发病率为十万分之2.75；2012年增长至十万分之19.42，发病率增加了7倍，但死亡率2000年为十万分之0.23，到2012年为十万分之0.2没有发生任何变化。

（二）甲状腺癌的发病原因

过量摄入碘（特别是在缺碘地区），肥胖，饮食习惯，例如摄入硝酸盐，亚硝酸盐和特定的微量元素，化学物质，例如二恶英和溴化二苯醚，切尔诺贝利核事故的影响，环境因素，例如住在核电站附近的地区或火山地区，以及曾经提到过暴露于医学辐射中是甲状腺乳头状癌增加的原因，但是它们参与肿瘤发展的程度仍然不确定。

（三）Yu等，一项对18,445例肿瘤大小<10 mm的PTMC中（包括2,294例淋巴结转移[LNM]），其10年和15年疾病特异性生存率分别为99.5％和99.3％。

（四）日本伊藤等人一项对1034名甲状腺微小乳头状癌患者随访，术后10年无远处复发或因特定原因死亡，无临床LNM转移或甲状腺外转移。

（五）Sugitani等，研究指出，尽管在4例（2.7％）中观察到淋巴结复发，但在148例无症状PTMC（T1aN0M0）中未观察到远处复发或因特定原因死亡。另一方面，在诊断时有临床LNM转移或喉返神经麻痹的症状性PTMC 30例中，显示9例淋巴结复发，4例远处复发和4种原因死亡。

（六）野口等，一项对2,070名甲状腺微小乳头状癌（包括偶发瘤）随访，35年无复发生存率为80.4％。而137例无临床LNM转移的患者为94.7％。他们还报告说25年无复发生存率存在喉返神经侵犯或食管肌层浸润的患者分别为73.8％和60.5％，相比之下，无喉返神经的患者分别为94.3％和94.0％。

（七）根据Mehanna等人的研究分析，在Graves病或良性肿瘤的术后病理检查中发现的偶发癌（854例；平均肿瘤大小为4.6 mm）的复发率为0.5％，明显好于7.9％术前诊断为非偶然性癌（2669例；平均肿瘤大小6.9毫米）。

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四、几组发病率和死亡率的数据摘要

（一）影像学检查发现的临床LNM转移和甲状腺外侵犯ETE也是甲状腺微小乳头状癌患者死亡的危险因素。Sugitani等研究显示，尽管没有出现甲状腺外侵犯ETE和远处转移，但平均5年的230例观察患者中有1％发现了临床LNM转移的发生。对于56例临床LNM转移的甲状腺微小乳头状癌PTMC，其10年疾病特异性生存率是80％，对于甲状腺癌侵犯ETE，淋巴结扩展或LNM≥20 mm的患者，其预后相对较差。

（二）YU等研究显示，术后疾病特异十年的生存率分别为99.5％和99.3％，一项为期15年的回顾性观察研究使用SEER数据库中的18,445例甲状腺微小乳头状癌PTMC美国的研究。他们还报告说LNM转移和甲状腺外转移ETE，年龄≥45岁，男性，非洲人-美国种族或少数族裔因素会降低整体生存率。

（三）帕克（Park）等人，韩国检查了3,174例甲状腺癌手术病例（其中3,073例为PTC，包括1,518例肿瘤大小≤10mm的病例和1,022例肿瘤大小为10-20 mm的病例），研究结论显示，在没有腺外侵犯ETE，镜下侵犯ETE和仅延伸至带状肌的情况下，该10年疾病特异性生存率没有显着差异，但在甲状腺癌侵犯至皮下组织，喉，气管，和食管相比其他情况影响预后。

（四）Xu等人研究显示，3,607例PTMC患者的无复发生存率为87.5％（颈部淋巴结复发26例，甲状腺残留复发13例），组织病理学LNM转移并非影响预后因素。

（五）迪克科恩等，在5项甲状腺微小乳头状癌PTMC研究中，对2,580例病例进行综合分析，报道最小限度的腺外侵犯ETE不会影响特定原因的生存。此外，据研究显示，只有通过显微镜检查才能诊断出的最小腺外侵犯ETE和仅对带状肌的腺外侵犯ETE不成为患者死亡的独立危险因素。

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五、远处转移的风险问题

（一）Roti等，研究显示在9,313例病例中有35例被诊断为远处转移，比例为（0.37％）

（二）使用SEER数据库进行的分析，显示18,445例患者中远处转移为0.5％；

（三）Jeon等，通过回顾性分析8,808例在Asan接受了初次手术的PTMC团队

1999年至2012年在韩国的医疗中心，并发现了远处转移12例（0.14％），其中10例这些与临床上明显的LNM相关。

（四）库玛医院（Kuma Hospital）的1,000名低危PTMC患者从2006年1月到2011年8月[89]，没有发现新的远处转移。

结论：据研究，甲状腺微小乳头状癌远处转移至肺，骨和脑的概率为0.14-0.50％。在没有转移（淋巴结或远转）或甲状腺外扩散，微小乳头状癌的远处转移极为罕见，因此，对低风险甲状腺微小乳头状癌进行中远处转移的评估不是强制性的。

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