第40期：30岁左右的甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者，其中75%是可以终身观察而无需手术的
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一、观点：甲状腺微小乳头状癌（PTMC）观察是有效的治疗策略
（一）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者选择主动观察，不会导致病情延误治疗，没有因患者选择观察而出现不良事件。
（二）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者年龄越大，病情发展恶化的危险因素越高，年龄增长和淋巴结及远处转移，以及肿瘤的增长相关。
（三）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）术后并发症对患者的影响大于病情复发的影响。因为即使由训练有素的甲状腺外科医师进行手术，手术并发症如永久性甲状旁腺功能低下和永久性神经麻痹仍会发生（尽管比例不高，但是发生在患者身上就是100%）。
（四）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）选择手术带来的花费高于选择观察，根据日本统计数据，在日本医疗保险制度下，选择立即手术的患者10年医疗费用要高于主动监测的10年医疗费用。
（五）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者术后很少有关于生活质量（QOL）或患者报告结局（PRO）的研究，但是一个显而易见的结论是，选择观察的患者生活质量肯定优于立即手术，主要是可以避免手术并发症。但是选择主动观察，可能患者的思想负担比选择立即手术大，但事实也证明，这种焦虑会随着时间的推移而减少的。
（六）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者是老年人的时候，统计数据认为病情发展的可能性更低，所以老年人被认为是更适合选择主动观察（注：和第2条不矛盾，老年人病情发展慢，但预后差）。
总之：对于低危的甲状腺微小乳头状癌，主动观察被认为是安全有效的策略。
二、实证：关于甲状腺微小乳头状癌的数据实证
主动监测期间疾病进展的定义如下：肿瘤生长，临床上明显的甲状腺外侵犯（ETE）和新的淋巴结或远处转移。
（1）最大肿瘤直径增加≥3mm；
（2）甲状腺原发肿瘤的体积增加50％。
（一）主动观察的数据研究
研究显示：观察期间，2–26％的PTMC患者显示出肿瘤生长，而大于70％的患者病情并未发展恶化。
Kuma医院的一份报告显示：
（1）在平均观察时间为60个月时，有1,235例患者的甲状腺原发肿瘤出现增大（最大肿瘤直径增加≥3 mm），占8％。
（2）在观察10年时，患者出现淋巴结转移或远处转移（LNM）的比例为3.8％。
癌症研究所医院的一份报告发现：
（3）在4.9年的中位观察期中，有409名接受主动监测的患者的最大肿瘤直径增加了≥3mm，增加了6.0％，甲状腺淋巴结转移或远处转移（LNM）增加了1.0％。
（4）美国，韩国，意大利和哥伦比亚的报告显示，患者在观察期间，最大肿瘤直径增加≥3 mm的发生率分别为3.8％，3.5％，2.1％，和10.8％。
（5）美国、哥伦比亚等研究数据甚至还扩大了观察范围，包括肿瘤直径为10–15 mm的患者（哥伦比亚的报告还包括因合并症而无法手术的> 15 mm的肿瘤）。日本癌症研究所医院和名古屋大学已报告了对T1bN0M0 的乳头状癌PTC（10mm＜肿瘤直径＜20mm）的主动监视。
在癌症研究所医院观察到61例T1b患者，平均观察周期7.9年。其中7％的病例，肿瘤直径增加了≥3mm，3％的病例中出现了甲状腺淋巴结或者远处转移（LNM）。
上述研究说明在T1a（直径小于10mm）病例和T1b（10mm＜肿瘤直径＜20mm）病例之间进展的发生率没有差异。目前指南中不建议对T1b病例进行观察，但是随着证据的积累，今后T1b患者可能也可以推行主动监测。
上述证据证明：甲状腺微小乳头状癌（PTMC）选择主动观察，并不延误病情，观察期间肿瘤直径增加和淋巴结及转移的风险并不高。
（6）根据研究，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）生长的危险因素是年龄年轻，超声下未钙化（某些报道中存在钙化）和血流信号丰富。
在Kuma医院进行的多变量分析中，年龄（<40岁）是PTMC进展的独立预测因素，但家族病史和多重性却不是。此外，他们估计，就诊时患者在20岁时疾病进展的终生可能性为48.6％，在30岁年龄段为25.3％，在40岁年龄段中为20.9％，在50岁年龄段为10.3％，在60岁年龄段为8.2％，而在70岁年龄段为3.5％。
年轻人年龄是PTMC进展的危险因素，在美国，韩国和哥伦比亚也有报道，即患者年龄越轻，甲状腺癌进展的危险性越大。
（7）Koshkina等。对主动监测进行了系统的回顾和分析，并报告了≥40和<40的患者肿瘤直径增加≥3 mm的风险比为0.55（95％CI，0.36-0.82）。他们得出的结论是，随着年龄的增长，肿瘤生长的风险降低了。应建议年轻患者进行手术，因为该人群更容易经历疾病进展。
根据观察数据显示，20多岁的患者中有一半以上，而30多岁的患者中约有四分之三在其一生中都不需要手术。在20岁以下的患者中没有主动监测的证据。
（8）根据库马医院和癌症研究所医院的研究，在主动监测期间，没有患者发生远处转移，危及生命的复发或甲状腺癌相关的死亡。
（9）Oda等。报告有关转换手术后复发，3年内出现淋巴结复发的比例为1.1％，但可以通过再次手术进行根治性切除。韩国和美国已经报道了在国外进行积极监测期间进行转换手术后的预后和复发。
（9）据研究结果显示，接受手术治疗的58例患者平均术后18.7个月无淋巴结复发，远处转移或与甲状腺癌相关的死亡。
（10）塔特尔等，研究显示，接受转换手术的10例患者在平均7.3个月的术后平均无复发。主动监视也可以被认为是识别患者是否需要手术的一种方法，因为主动观察期间发现转移之后转换手术与确诊之后立即手术患者的预后并没有差异。
（11）甲状腺乳头状癌（PTC）经常在术后病理学检查中发现转移（LNM）。同样，即使在没有临床转移LNM的患者中，进行淋巴结清扫术时，PTMC也有大约10％至30％患者发现病理转移风险。然而，从日本的主动观察结果来看，这些潜在的转移LNM进入临床问题的进展似乎很少，如果在影像学上可检测到这些转移灶时进行手术，则预后问题就更不会出现。
所以：对于甲状腺微小乳头状癌已经进行了淋巴结清扫的患者，就更不要太过于担心术后的复发问题了。
三、关于甲状腺微小乳头状癌确诊后选择主动观察还是立即手术的几个结论
结论：
（一）日本已经引入了针对低风险PTMC患者的主动监视的新管理政策，并逐渐在全球范围内采用，以避免过度治疗这种主要无害的疾病。
（二）日本的报告仅限于在1990年代开始进行前瞻性临床试验的两家机构，国外的报告观察期很短。
（三）但是，从安全性（肿瘤结局和不良事件），生活质量（QOL）或患者报告结局（PRO）及医疗费用的角度考虑，建议进行主动监测以提供适当的管理。实际上，根据日本内分泌外科医师协会和日本甲状腺外科学会的问卷调查，在日本，对54％的T1aN0M0 PTC进行了主动监测，并认为这种监测仍在增加。
但是，执行时必须注意一些要点：
主动观察
（一）首先，并非所有PTMC（最大肿瘤尺寸≤1cm）都适合主动监测。一些PTMC具有高风险特征，例如临床转移LNM，远处转移和甲状腺外侵犯ETE，并且预后较差。做出准确诊断后做出管理决策很重要。如果一刀切对直径≤1cm的所有甲状腺结节统一归类，这将是一个严重的错误。
（二）其次，对于主动观察，必须有“适当的医疗团队”。有经验的医师或超声医师应随时间检查美国在原发灶和淋巴结中的发现。
（三）第三，患有低风险PTMC的老年患者是主动监测的良好候选者，因为疾病进展的发生率较低，而已知老年患者的PTC预后较年轻患者差（注意：这两者是矛盾的，也是笔者之前的疑惑，老年人进展慢，但是预后差，死亡率高）。如果老年人的PTMC发展为临床疾病，则预后可能会很差，并且需要持续进行积极的监测。
（四）第四，关于PTMC管理的生活质量（QOL）或患者报告结局（PRO）的证据仍然有限。在共同决策过程中，对医生而言，理解患者的观点并以适当的态度提供适当的信息非常重要。
有关对PTMC患者进行主动观察的更具体，更实际的适应症和策略，我们请读者参考“成人低危乳头状甲状腺微癌的主动监视的适应症和策略：日本内分泌外科协会管理专家小组的共识声明”
《成人低危甲状腺乳头状微小癌(T1aN0M0)患者的管理意见书》原版PDF下载方法：点击左下角“阅读原文”，输入百度网盘提取码“0000”提取，或者直接微信扫描下面的二维码即可。
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