第107期：90%的低危甲癌患者TSH抑不抑制一个样？得知真相的我眼泪都掉了下来！

卸甲而行第107期，更新时间为晚上8点，不定期更新。

上个周末花了不少时间看关于“TSH抑制治疗”的文章，梳理出来的资料用“颠覆性”来形容一点也不为过，所以今天这篇文章第一时间安排进行推送，毕竟TSH抑制目标为甲癌患者术后最基本的治疗内容，每天不磕点药觉得就没有治疗，本期内容可能导致相当部分低危甲状腺癌患者重新评估自己TSH抑制目标，也需要重新确定自己的优甲乐服用剂量。

梳理的结论也很明确：（1）TSH抑制治疗仅对极少数持续转移、复发的高危分化型甲状腺癌患者有效；（2）2015版ATA指南仅对高危和低危两个层次患者的TSH水平做出了强烈推荐；（3）TSH抑制治疗对于中低危分化型甲状腺癌患者术后复发相关性不确切，可以说无影响，甚至有研究认为可能会刺激肿瘤发展。

01

我们熟悉的“TSH抑制目标”其实是粗糙的简化版

甲状腺癌术后“TSH抑制目标”，确实是众所周知、习以为常，在《分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）》有一张明确的图表，如下：

相信目前绝大部分患者朋友，都是严格遵从这个目标，进行抑制治疗及调药的，并且还有相当数量的医生以及患者，将TSH值的不断压低作为分化型甲状腺癌术后治疗的一个努力的方向。

这个表格存在的最根本的问题，在于它是一个简化版，根本没有完整体现出2015版ATA指南的指导思想，简单罗列了三个层次确实方便操作，但导致了大部分中低危患者对TSH抑制治疗措施理解错误，从而过度地进行了TSH抑制治疗。

02

2015版ATA指南“TSH抑制目标”的完整还原

（一）先看看2015ATA指南建议

[C15]甲状腺激素治疗期间TSH抑制对DTC长期随访有什么作用？

建议 70

(A) 对于对治疗有结构性不完全反应的患者，在没有特定禁忌症的情况下，血清 TSH 应无限期地维持在 0.1 mU/L 以下。（强烈推荐，中等质量证据）

(B) 对于生化治疗反应不完全的患者，考虑到初始 ATA 风险分类、Tg 水平、Tg 随时间推移的趋势和 TSH 抑制的风险，血清 TSH 应维持在 0.1 至 0.5 mU/L 之间。（弱推荐，低质量证据）

(C) 对于出现高危疾病但对治疗反应良好（临床和生化无疾病）或不确定的患者，应考虑维持甲状腺激素治疗以达到血清 TSH 水平 0.1-0.5 mU/ L 长达 5 年，之后通过继续监测复发可以降低 TSH 抑制程度。（弱推荐，低质量证据）

(D) 对治疗反应良好（临床和生化无疾病）或不确定的患者，特别是复发风险低的患者，血清 TSH 可保持在较低的参考范围（0.5-2 mU/L）内。（强烈推荐，中等质量证据）

(E) 在未接受残余消融或辅助治疗的患者中，如果对治疗的反应良好或不确定，颈部 US 正常，血清 Tg 低或无法检测到，并且 Tg 或抗 Tg 抗体未升高，则可允许血清 TSH 升至低参考范围 (0.5–2 mU/L)。（弱推荐，低质量证据）

2015年ATA指南

（二）在2015版ATA的指南中，还有几段相当长的说明，摘录如下

一项荟萃分析表明甲状腺激素抑制治疗与减少主要不良临床事件之间存在关联。甲状腺激素治疗对 TSH 的适当抑制程度尚不清楚，尤其是在没有疾病的高危患者中。

一项研究发现，与血清 TSH 水平始终为 1 mU/L 或更高时相比，持续抑制的 TSH (0.05 mU/L) 与更长的无复发生存期相关，并且 TSH 抑制的程度是多变量分析中的复发)。

相反，另一项大型研究发现疾病分期、患者年龄和131 I 治疗独立预测疾病进展，但 TSH 抑制程度没有（275）。

第三项研究表明，在 LT 4治疗期间，TSH 水平正常时的平均 Tg 水平显着高于 TSH 水平被抑制时 (<0.5 mU/L)，但仅限于局部或远处复发的患者 。

对 2936 名患者进行的第四项研究发现，当 NTCTTCSG III 期或 IV 期疾病患者的 TSH 被抑制至 <0.1 mU/L 以及 0.1 mU/L 至约 0.5 mU/L 的范围内时，总生存期显着提高。NTCTTSG II 期疾病；然而，在 II 期患者中将 TSH 抑制到检测不到的水平并没有增加益处，并且 I 期患者的 TSH 抑制没有益处，并且对 TSH 的抑制程度<0.03 mU/L没有额外的好处)。

另一项研究发现，2 mU/L 的血清 TSH 阈值最能区分无病患者和复发患者或癌症相关死亡患者，当年龄和肿瘤分期包括在多变量分析中时，这一点仍然显着（750）。

一项前瞻性研究表明，没有 TSH 抑制的低风险患者的无病生存率并不劣于 TSH 抑制患者（836）。没有前瞻性研究检查与不同血清 TSH 水平相关的甲状腺癌复发和死亡风险，这是基于上述 [C14] 中概述的标准，即手术和 RAI 消融后 6-12 个月无肿瘤。

最近的一项观察性研究表明，与对照人群相比，DTC 患者的全因和心血管死亡风险增加（837）。作者还表明，当血清 TSH <0.02 mU/L 时，DTC 患者的生存率较低，这对于应避免过度治疗的治疗反应良好的患者尤其相关。

最近的一篇综述提出了一种平衡甲状腺素抑制风险与肿瘤复发或进展风险的方法（747）。本综述有助于确定 TSH 抑制治疗并发症的低、中和高风险患者。

表 15根据对甲状腺癌治疗的反应与 LT 4治疗的风险进行权衡，提供了 TSH 范围的建议，该建议改编自 Biondi 和 Cooper ( 747 ) 的评论。对于 TSH 抑制治疗对心脏和骨骼产生不良影响的高风险患者，应权衡 TSH 抑制的益处与潜在风险。对于有骨质流失风险的围绝经期和绝经后妇女，应考虑使用钙补充剂、维生素 D 和其他骨增强剂（双膦酸盐、狄诺塞麦等）进行辅助治疗。老年患者可考虑使用 β-肾上腺素能阻滞药物来避免左心室质量增加和心动过速 ( 838 , 839 )。

没有足够的数据对生化不完全治疗反应类别中 TSH 抑制的强度和持续时间提出强烈建议。该类别包括各种血清 Tg 水平低（中位非刺激 Tg 3.6 ng/mL）的患者，这些患者最初被归类为 ATA 低风险 (16%–24%)、ATA 中度风险 (47%–64%) 或 ATA高风险 (18%–21%) ( 539 , 607）。

此外，该队列中发生结构可识别疾病的风险并不统一，而是与残留疾病的持续行为有关，如 Tg 升高的幅度和血清 Tg 或抗Tg 抗体。基于微弱的数据和专家意见，我们建议大多数生化反应不完全的患者的目标 TSH 为 0.1-0.5 mIU/L，同时认识到不太强烈的 TSH 抑制（0.5-2.0 mIU/L）可能适用于 ATA低风险患者的非刺激 Tg 值稳定接近极好的反应阈值（例如，非刺激 Tg 值在 1-2 ng/mL 范围内），而在设置中可能需要更强烈的 TSH 抑制（<0.1 mIU/L）更高或快速上升的 Tg 值。

2015版ATA指南

在2015年版ATA的指南中，作者清晰明了地指出了，关于TSH抑制，仅有两条推荐措施：

（一）对于对治疗有结构性不完全反应的患者，在没有特定禁忌症的情况下，血清 TSH 应无限期地维持在 0.1 mU/L 以下。

（二）对治疗反应良好（临床和生化无疾病）或不确定的患者，特别是复发风险低的患者，血清 TSH 可保持在较低的参考范围（0.5-2 mU/L）内。

其余三条都是弱推荐，相关研究的支持力度也不高。

03

关于TSH抑制和中低危甲状腺癌复发无直接关系的主要研究

（一）《促甲状腺素抑制会增加骨质疏松症的风险，但不会降低 ATA 低危和中危分化型甲状腺癌患者的复发率》Laura Y. Wang，甲状腺。2015 年 3 月 1 日；25（3）：300-307。2015 年 3 月 1 日在线发布 。

主要结论：证明术后血清 TSH 水平不会影响接受甲状腺叶切除术的低风险 PTC 患者的复发。没有证据表明 TSH 抑制对短期复发的有益影响。

（二）《甲状腺乳头状癌患者术后促甲状腺激素水平不影响甲状腺叶切除术后的复发》，李明哲（韩国），2019 年 6 月，《内分泌代谢物（首尔）》34（2）：150-157。

主要结论：血清 TSH 水平不影响甲状腺叶切除术后低危 DTC 患者的短期复发。应更有选择性地进行 TSH 抑制。

（三）《完全抑制促甲状腺激素期间分化型甲状腺癌的复发：肿瘤现在是否依赖甲状腺激素？》Paul J. Davis ，荷尔蒙癌症。2015年；6（1）：7-12。2014 年 10 月 8 日在线发布 。

主要结论：在 TSH抑制的情况下，分化型甲状腺癌仍然复发，说明TSH抑制不仅意义不确定，甚至甲状腺激素，它已被证明对滤泡和乳头状甲状腺癌细胞具有增殖作用 ，即甲状腺激素成为了刺激肿瘤的生长的因素。

（四）《分化型甲状腺癌长期随访中促甲状腺激素抑制》，B Freudenthal , G R Williams Clin Oncol (R Coll Radiol)2017 May;29(5):325-328.

主要结论：60 多年来，通过超生理性甲状腺激素替代来抑制促甲状腺激素 (TSH) 一直是长期管理的主要支柱。然而，关于 TSH 抑制有益结果的证据是相互矛盾的，干预措施必须与不利影响相平衡，尤其是影响心血管系统和骨骼。

04

关于“TSH抑制目标”，最后的结论是什么？

可以归纳为以下几点：

（一）客观来说，TSH抑制治疗并非是一项针对所有分化型甲状腺癌患者的治疗措施。根据现有证据，TSH抑制治疗目前明确的受益对象是“存在甲状腺癌复发的高危患者”，除此之外的其他情形，TSH抑制治疗的作用都不明确，甚至可以说副作用大于治疗作用（万万没想到吧！）；

（二）根据研究，TSH抑制治疗对中低危患者，特别是低危患者作用甚微，各种研究表明TSH抑制治疗对癌症的复发无影响，无关联，甚至提出过量的甲状腺素对肿瘤的生长有支持作用（见文末附件）。因此中低危的甲状腺癌患者，其TSH是“保持在较低的范围”，而非“尽量抑制在最低的目标范围”。

（三）回归原文，就2015年ATA指南来说，除了“存在甲状腺癌复发的高危患者TSH＜0.1”和“低危患者保持在较低的0.5-2范围”两条为明确的推荐之外，其余的TSH抑制是“弱推荐，低质量证据”，也就是推荐力度不大，参考使用。

附：

甲状腺素是甲状腺癌细胞的生长支持因子论文

标题翻译：甲状腺激素是甲状腺癌细胞的 MAPK 依赖性生长因子，具有抗凋亡作用

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