为什么说抑郁干预可以从关注准妈妈和新妈妈入手？
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原文作者：Ricardo F. Muñoz
预防孕妇和新手妈妈出现心理障碍，可以通过在线干预实现——这一举措惠及的可不止一代人。
2013年，秘鲁利马孕妇集体举行活动，互相在身上画画，帮助当地一家医院提高公众对产妇保健的认识。图片来源：Enrique Castro-Mendivil/路透社
二十世纪七十年代初，我开始攻读临床心理学博士学位。自那之后，我一直深信预防是解决心理健康问题的关键。但是直到现在，随着临床研究数据的不断积累，基于人际和认知行为治疗的预防性干预措施，才有足够充分的证据证明其临床应用的有效性和合理性。也直到现在，这些干预手段才真正能在全球被广泛铺开。
最近发表的两份研究报告进一步强调了这一结论。美国预防服务工作小组（US Preventive Services Task Force）是由多名循证医学专家组成的独立团体。19年2月，该小组发表了一篇论文，敦促临床医生“为围产期抑郁症风险高的孕妇和新手妈妈提供或推荐咨询干预措施” 1。9月，美国国家科学、工程和医学研究院（NASEM）发布了报告2，呼吁教育者、决策者等各种利益相关者关注预防25岁以下年轻人的心理健康障碍，并努力促进其心理、情感和行为的健康发展。（我是这份报告编写委员会的成员之一，我还参与撰写了NASEM 1994年和2009年的两份关于预防性干预措施的报告3，4。）
NASEM最新的报告2极为全面，让人有些无从下手。我建议从预防妊娠期孕妇或新手妈妈的抑郁症（围产期抑郁症）做起。大量证据表明，教授这些群体掌握情绪管理方面的基本技能着实有效5。这些干预措施可能会对几代人产生影响，因为产妇的心理状况与婴儿的健康密切相关2。如果说研究人员和医疗卫生系统去监测和比较，已实施和未实施预防性干预措施地区的母亲及其子女罹患抑郁症的流行病学情况，则政策制定者等其他利益相关者可以衡量这些措施对整个社区的影响。
大规模开放在线干预措施（类似于网络上可以免费获取的大规模开放在线课程）是终极目标，它们将让任何人可以在任何时间和地点获得必要的信息和工具，及时帮助他们预防抑郁症。
全球挑战
在美国，将近15％的男性和26％的女性曾有过严重的抑郁发作6。如果人们在两周甚至更长的时间内出现9种症状中的5种，则会被诊断为抑郁症，其中必要症状包括情绪低落或提不起兴趣、睡眠问题、食欲改变、疲劳或有自杀念头。
多种心理、药物或物理治疗都能有效治疗抑郁症，譬如认知行为疗法、抗抑郁药物、电休克疗法等。但许多抑郁症患者并未得到及时治疗7，或因为担心周围人异样的眼光，或因为附近没有类似的诊所，或因为治疗价格过于高昂，又或因为心理学家和精神科医生数量实在太少，无法满足患者群体的需求。
面对这种种挑战，特别是考虑到问题的严重性，世界各国都应防患于未然，从源头预防抑郁症的发生。
自1995年以来，围绕预防性干预措施的随机对照试验数量急剧增加（请参阅“不断积累的研究数据”）。其中研究最多的两种方法分别是认知行为疗法和人际关系疗法。认知行为疗法主要教人们利用思想、行为和情绪之间的自然关系，主动增加那些可以引导积极健康情绪的思想和行为——同时减少或改变那些可能引发悲伤、无助和绝望的思想行为。（举个例子，个体首先会被要求预测他们在进行某些活动，例如与朋友见面后情绪会如何变化，然后在再记录实际的情绪变化，并加以比较。）人际关系疗法则帮助人们更好地与他人交流，从而获得朋友和家人更多的支持。
来源：参考文献 5, 9 & 10; https://go.nature.com/342TJWV
例如，二十一世纪初期，我和我旧金山总医院（现扎克伯格旧金山总医院和创伤中心）的同事，在加州开展了一项由美国国家心理健康研究所资助的试点研究。该研究共纳入了41位讲西班牙语和英语的妇女，其中大部分怀孕16周。这些女性尚未出现临床抑郁，但被认定为抑郁风险较高，因为她们有的抑郁量表得分大于等于16分，有的曾有过严重的抑郁发作。研究邀请了心理学家为研究组教授名为“母亲和婴儿”的认知行为课程，每周1次，每次2小时，为期12周。第二年，研究组抑郁发作的比例为14%，而对照组8这个数字为25%。
2014年的一项涵盖32项研究的荟萃分析显示，对于所有高危人群——从孕妇到新手妈妈再到中风患者——平均而言，此类预防性干预措施可将严重抑郁发作的发生率降低21％ 9。同年，我和我的同事发现，42项随机试验中有15项报道预防性干预措施可将抑郁症的发生率降低50％或以上10。
2019年，美国预防服务工作小组回顾了50项随机对照试验，这些试验专门评估了围产期抑郁症的预防干预措施。平均而言，此类措施可使严重抑郁发作的发生率降低39％。但名为“ROSE”的人际关系方法可将抑郁发作的发生率降低50％，“母亲和婴儿”课程则能降低53％5。
简而言之，分析数据表明，如果采取临床试验中最有效的干预措施，我们可以将重度抑郁症的新增病例减少一半。
那为何要将关注重心放在准妈妈或新手妈妈身上呢？我提议从围产期抑郁症入手，原因有四个。第一，证据充分。第二，风险窗口明确（怀孕期间到分娩后的一年）。第三，教育和情绪管理技能可以纳入许多孕妇已经接受的产前班或家访中，降低干预成本的同时，也减少周围人异样的眼光——正如2010年一项针对英格兰特伦特地区2,000多名妇女的研究所做的那样11。第四点，也是最重要的一点，这样的干预措施可以惠及多代。母亲罹患抑郁症与婴儿出生体重低、早产、儿童认知障碍2等问题均有关系。相反，婴儿和孩童时期健康成长起来的个体，在他们达到育龄期的时候也能更健康更稳妥地怀孕。
在线干预
一个国家或全世界有数百万可能发生围产期抑郁的女性（其中许多人无法获得产前或产后护理），青少年也属于抑郁症高危人群，要在他们当中推出循证预防性干预措施，是一项艰巨的任务。能够提供认知行为课程或人际关系治疗的治疗师和医务人员数量也远远不够。譬如2013年，有估计显示前一年全美约有4380万人罹患精神疾病，但其中只有1,960万人获得了精神健康服务。据世界卫生组织估计，全世界有超过3亿不同年龄的人罹患抑郁症，其中大多数人没有得到治疗。我们需要新的应对策略。
1998年，在加州奥克兰市烟草相关疾病研究计划（Tobacco-Related Disease Research Program）的支持下，我和我的同事开始建立在线项目帮助人们戒烟。然后，我们用西班牙语和英语进行了一项随机对照试验，以确定使用该网站能否达到与目前戒烟辅助工具（如尼古丁贴片）相当的戒烟率。（6个月后，在美国使用尼古丁贴片的人的戒烟率为14–22％12，13。）
在网站上注册后，就可以查看戒烟指南。用户提交了“戒烟日期”后，会收到电子邮件，提醒他们在不同阶段采取不同步骤。此外，网站还会提供关于情绪管理的指导，鼓励用户在情绪管理培训中记日记。用户成为在线社区平台的一部分，从中获得支持和信息。
我们的样本包括来自68个国家的1,000名吸烟者，其中69％的人在一年后提供了随访数据。（如果我们没有收到电子邮件或电话回复，则假设该对象已恢复吸烟。）在我们的研究中，有20％的西班牙语使用者和21％的英语使用者戒烟14。换句话说，网站的作用和“尼古丁贴片旗鼓相当”。
巴西圣保罗的婴儿瑜伽，有些新手妈妈发现这种锻炼有助于避免抑郁。图片来源：Nacho Doce/路透社
一开始的资助结束后，我们并未关闭网站，而是在旧金山布林沃洁希奇基金会的支持下，继续开展研究。在接下来的6年中，来自168个国家34,000多名吸烟者的数据得出了相似的结果15，16。那时，我意识到我们的在线公开干预，与现在流行的大规模在线公开课程非常相似。事实上，我们已经完成了对大规模在线公开干预（MOOI）16的概念验证研究。
各种在线干预措施确实有助于减轻抑郁症的症状17。澳大利亚的心理健身房项目于2001年启动，是全世界最早的抑郁症在线干预措施之一。它拥有100多万的注册用户，可能是世界上使用最广泛的计算机认知行为项目18。10月，英国国民医疗服务体系（NHS）发起了一项名为“Every Mind Matters”的在线运动，帮助人们保持心理健康。
我呼吁采取的干预措施与此类似，但需要能够持续评估其有效性。另外，还需要通过不断更新主页上的“战绩”，使干预措施的有效性公开透明化；例如，显示某干预措施使1,000人中20％的人抑郁症状得到了显著改善。人们将学会寻找那些显示有效性数据的网站或应用程序，就像他们寻找评价较高的服务或电影一样。
MOOI（网站、应用程序、基于文本的干预措施等）可以免费提供给全球每个准妈妈或新妈妈，以及其他抑郁症高风险群体，如青少年、失去亲人或罹患疾病的人。在大部分人无法使用互联网的社区中，健康诊所可以提供资源室，让有需要的人使用MOOI。在没有诊所的偏远地区，本地医务人员可以使用平板电脑、笔记本电脑或手机，与就诊对象共同使用MOOI。事实上，“母亲和婴儿”课程已经在坦桑尼亚和肯尼亚开课。
有些人可能认为，如果仅能将临床抑郁的发生风险降低50％，大规模实施则为时尚早。但事实上，这一降低比例与疫苗接种降低流感风险的效果相当（40-60％；参见go.nature.com/2wjkr93）。
大部分用于保护心理健康的在线和智能手机应用程序均未经过严格测试。部分业内人士可能担心MOOI毫无用处，甚至有害。所有MOOI都需要有据可依。
还有人提出，一旦大范围使用MOOI，保险公司就可以拒绝为与咨询师进行面谈的患者提供报销。而且MOOI可能会加剧不平等现象——富人可以在治疗师那里接受认知行为治疗，而穷人只能获取在线资源。因此，每次干预都必须权衡风险与收益。
永不止步
那另外50%的人呢？那些在线干预无法起效的更难治的抑郁人群呢？
正如NASEM的所有三份报告2-4指出的那样，遗传、其他生物学因素（例如病毒感染或激素紊乱）和社会自然环境之间相互作用，对心理健康产生重大影响。
表观遗传是环境诱导的可遗传基因组结构变化，但DNA序列本身未发生变化。表观遗传学研究揭示了生命事件如何影响基因表达和精神障碍的发展。婴儿出生后第一个月内发生的DNA甲基化变化、出生体重，甚至儿童时期的某些行为都与产前环境有关，譬如母亲的吸烟习惯、心理健康和体重等2。
关于社会环境对发育的影响也有诸多研究。越来越多的证据表明，成长环境（例如奖励在学校的良好表现而非惩罚不良表现）对儿童的健康发育具有重大影响19。
为了帮助剩下50%的人，我们需要超越以个体为中心的干预措施。NASEM 2019年的报告2建议临床研究人员、医务人员和决策者，系统地研究儿童成长的社会自然环境，并采取更为激进的干预措施。
1972年，我开始在俄勒冈大学攻读临床心理学博士学位后不久，我参加了当地社区心理健康中心的一次演讲。演讲人批评了当时在场的所有专业人员，大体意思是说，“现在，我们的治疗师只坐在办公室里等着那些饱受折磨的人来找我们，或者被他们的家人或警察带进来，因为他们做了破坏性的举动。我们应该主动走进社区，分享我们所学到的知识，帮助人们预防那些会把他们带到我们办公室的精神、情感和行为问题。”
那天晚上，我决定将精神疾病的预防作为我的专业方向。
47年后，我们掌握了足够的知识和工具，可以创造一个不一样的世界。在这个世界里，罹患临床抑郁和其他精神障碍的人将越来越少。现在，就让我们开始努力吧！
参考文献
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2.National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Fostering Healthy Mental, Emotional, and Behavioral Development in Children and Youth: A National Agenda (Natl Acad. Press, 2019).
3.Institute of Medicine. Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers for Preventive Intervention Research (Natl Acad. Press, 1994).
4.National Research Council & Institute of Medicine. Preventing Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress and Possibilities (Natl Acad. Press, 2009).
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原文以Prevent depression in pregnancy to boost all mental health为标题发表在2019年10月30日的评论上
© nature
Nature|doi:10.1038/d41586-019-03226-8
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