EAU 2023丨董强教授：积极探索，精准治疗——ADT的个体化使用和管理
雄激素剥夺治疗（ADT）可提高晚期前列腺癌患者的生存获益，是前列腺癌治疗的基石。前列腺癌具有异质性，了解不同患者的特征，有助于进行患者分层，对患者进行精准治疗。2023年欧洲泌尿外科学会（EAU）年会报道了ADT治疗中患者分层和个体化管理的研究内容，本期“益腺学院”特邀四川大学华西医院泌尿外科董强教授，对相关进展进行解读，并分享其专业见解。
董强 教授
泌尿外科主任医师/教授 博士研究生导师
四川大学华西医院泌尿外科主任
四川大学华西医院泌尿外科研究所泌尿男科研究室主任
香港中文大学外科曹光彪客座教授
四川省学术和技术带头人
第四届“国之名医·优秀风范”获得者
中华医学会男科分会常委
中华医学会男科分会前列腺学组副组长
中华医学会泌尿外科分会男科学组副组长
中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员
中国医师协会男科医师分会常委
中国医师协会男科医师分会前列腺健康咨询与管理专家委员会委员
中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟委员
亚洲男科学会常委
亚洲男科学会疾病指南编写委员会委员
四川省医学会男科专委会候任主任委员与青年委员会主任委员
四川省医学会泌尿外科专委会微创泌尿外科专业学组委员
四川省医师协会日间手术医师专委会常委
A1120- 确定根治性前列腺切除术后生化复发且68Ga-PSMA PET/CT阳性的患者接受转移灶导向治疗时联合ADT的最佳人群[1]
研究背景
转移灶导向治疗（MDT）是PSMA-PET扫描发现临床复发的前列腺癌患者的一种治疗选择。然而，关于联合雄激素剥夺治疗（ADT）的保护作用的证据很少。基于这一未被满足的需求，本研究旨在确定最适合接受MDT联合ADT的生化复发（BCR）且PSMA-PET阳性的患者。
研究方法
纳入2016至2022年间单中心361例接受根治性前列腺切除术（RP）后经68Ga-PSMA PET/CT评估的BCR患者。在PSMA PET阳性的患者（n=226）中，109例仅接受MDT，MDT包括对阳性位点（淋巴结、骨、内脏）的立体定向消融放射治疗。主要结局为临床复发（CR），定义为随访期内PSMA PET检测到任意新转移灶。为确定最适合ADT联合治疗的患者，采用回顾树分析预测3年CR率，根据转移灶位置（盆腔vs非盆腔淋巴结或远处转移）和PSMA位点数量对患者进行风险分层，最后采用Kaplan-Meier和Cox回归分析评估ADT对不同风险组CR的影响。
研究结果
在109例患者中，71例（65%）联合了ADT。总体而言，共37例患者发生CR；Kaplan-Meier分析显示，3年无CR生存率为56%。Cox分析显示，ADT与更佳的CR率有关（HR 0.47；P=0.039）。回归树分析确定了三个风险组，区分准确度良好（c-index=78%）。分层后，仅2组患者从ADT治疗中获益：盆腔淋巴结位点>1的患者（HR 0.06；P=0.002）；以及存在远处转移位点（无论是非区域淋巴结还是肺或骨转移）的患者，（HR 0.24；P=0.03），详见图1。
图1 不同风险分组患者联合ADT的获益情况
结论
在接受MDT的PSMA PET阳性的BCR患者中，联合ADT是否获益与PSMA PET的结果高度相关。仅一个盆腔淋巴结位点的患者可仅接受MDT，而位点>1或存在远处转移的患者则是接受MDT联合ADT的理想人群。
董强教授点评：
随着PSMA-PET检测技术的发展，对术后复发患者转移灶的局部治疗成为近年来的研究热点，而是否需要同时使用ADT尚需探索。这项研究的核心在于评估接受MDT的PSMA PET阳性的BCR患者是否需要联用ADT治疗。研究对患者的阳性淋巴结状态进行分层，发现仅有1处盆腔淋巴结阳性的患者从MDT联合ADT治疗中的获益较少；而盆腔阳性淋巴结＞1处或存在远处转移的患者，则是MDT联合ADT治疗的理想人群。基于以上研究结果，我们需要更精准的筛选患者人群，在给患者带来更好的临床获益的同时节约医疗成本。
A1115-在接受术后放疗的pN1前列腺癌患者中探索联合ADT的最佳个体化使用——大型、单中心病例系列的长期结果[2]
研究背景
ADT在淋巴结阳性前列腺癌患者的辅助放疗（aRT）或挽救性放疗（sRT）中的作用仍有争议，因为随机临床试验中pN1的患者比例非常有限。特别是基于淋巴结转移负荷时，联合ADT能否带来更多获益尚不明确。本研究旨在探索ADT与病理阳性淋巴结数量的相关性及其对生存的影响。
研究方法
分析1987年至2020年间单中心接受RP的8362例患者，纳入其中710例BCR后接受aRT或sRT且存在淋巴结侵犯（LNI）的患者。研究终点为总死亡率。通过治疗逆概率加权评分得出接受ADT的概率，所得权重用于Cox回归模型的倾向调整，并在进一步调整年龄、RT类型、不良病理特征和阳性淋巴结数量后评估ADT对总死亡率的影响。采用交互作用检验了ADT和阳性淋巴结数量对总死亡率的影响的关系，以Lowess分析展示。
研究结果
在710例患者中，578例（81%）接受aRT，132例（19%）接受sRT，共559例（78%）接受了ADT。在116个月的中位随访时间中，共112例患者死亡，10年总生存率为82%。Cox分析显示，ADT的使用与总死亡率风险降低有关（HR 0.61，P=0.048）；较高的淋巴结转移负荷与总死亡率风险增加有关（HR 1.02，P=0.008）。交互检验显示，ADT的使用和阳性淋巴结数量间存在显著的相互作用（P=0.038），详见表1。
表1 多变量Cox回归分析预测总死亡率
Lowess分析显示，对仅有1个阳性淋巴结的患者，ADT并未带来生存获益（ADT和无ADT的10年总死亡率分别为12%和10%）。相反，随着淋巴结转移负荷的增加，不使用ADT与总死亡率风险升高有关（阳性淋巴结数量为2-6的患者的10年总死亡率由14%升高至28%），而使用ADT时总死亡率稳定在12%左右，详见图2。
图2 使用/不使用ADT时的10年总死亡率
结论
在接受aRT或sRT且有LNI的患者中，如患者仅有1个淋巴结转移，可不同时使用ADT。相反，当患者淋巴结转移负荷较高时，联用ADT可为患者带来显著获益。
董强教授点评：
由于RCT数据较缺乏，ADT在淋巴结阳性患者的术后辅助或挽救性放疗中的作用仍有争议。这项跨度三十余年的长期随访研究评估了在接受aRT或sRT且有LNI的患者中，淋巴结转移负荷对ADT疗效的影响。研究表明淋巴结转移负荷较高的患者从aRT/sRT联合ADT治疗中获益更多。这项研究与前一项研究有着异曲同工之妙，也让我们在临床上更加精准的锚定患者人群，将淋巴结负荷作为临床决策的依据，将医疗资源更好的用在刀刃上。
A1200-开始ADT治疗的前列腺癌患者的门诊管理系统骨健康筛查自动招募路径[3]
研究背景
前列腺癌患者在开始ADT治疗前建议进行骨健康筛查，然而ADT治疗中骨密度的变化也是最容易被低估和忽视的问题之一。为简化筛查流程，本研究在门诊系统中建立了自动招募路径，以期改善监测率。
研究方法
研究者在门诊管理系统中设计了一个弹出式提醒窗口，每当前列腺癌患者被要求开始ADT治疗，且一年内未接受双能X线吸收法（DXA）检查时，弹窗会提醒医生是否为患者安排骨健康筛查。如果医生选择为患者安排检查，将进行DXA、脊柱X射线、血清睾酮水平和其他实验室监测指标的检查及骨折风险评估工具（FRAX）评分，详见图3。本系统自2021年3月启用。为评估自动招募系统的影响，回顾性分析了2000至2018年间接受ADT或双侧睾丸切除术的前列腺癌患者的DXA筛查和随访率。
图3 自动招募系统流程
研究结果
回顾性分析了2000年至2018年间的3019例患者，其中286例（9.5%）曾接受DXA筛查，仅51例（1.9%）在ADT开始前后进行了DXA随访检查。自动招募系统启用后的2021年3月至2022年2月间，共732例患者符合纳入标准，其中251例（34.3%）接受了DXA骨健康筛查。
此外，启用自动招募系统亦提高了患者的监测和治疗率，钙补充剂和骨保护剂的使用得到显著改善，详见表2。
表2 自动招募系统使用前后患者骨保护剂和钙补充剂的使用情况
结论
接受ADT的前列腺癌患者的骨健康筛查仍是一项未被满足的临床需求。系统的便利性会影响医生是否做出进行筛查的决定。此项门诊管理系统的自动招募路径可提醒医生并有效提高患者的骨健康筛查率。
董强教授点评：
中国台湾地区学者采用新的门诊患者管理系统提高了前列腺癌患者骨健康筛查、随访治疗率，中国大陆的泌尿外科医师对前列腺癌患者确诊后的骨健康也高度关注。我们知道，骨骼，尤其是脊柱和盆腔部位，本就是前列腺癌转移的高发部位；同时内分泌治疗也可能会增加前列腺癌患者骨骼事件风险，因此，我们对前列腺癌患者的骨骼状况要进行全面的评估，既可以准确把握患者的状况，也可以提高治疗的安全性。而在患者管理方面，对于存在骨骼侵犯的患者，除了内分泌治疗之外，还需要针对骨转移灶进行治疗，并告诫患者在行动过程中一定要小心，不要摔倒，这也是骨健康管理的重要组成部分。
华西医院泌尿外科门诊也一直对确诊的前列腺癌患者进行骨健康全面筛查，例如全身骨扫描、高度怀疑的局部CT和磁共振检查等等。中国台湾地区学者建立的门诊管理系统也值得我们学习，可以进一步完善前列腺癌患者的骨健康管理，为前列腺癌的诊治提供更多的帮助。
总结
前列腺癌的诊疗已进入精准医学时代，而ADT仍是其中的基石方案。对患者进行精准分层和个体化管理，有助于全面把握患者的健康状况，确保治疗的安全性，提高疗效和患者的生活质量，全面助力前列腺癌的诊治。
参考文献：
1. Mazzone E. et al. Identifying the optimal candidates for concomitant androgen-deprivation therapy among patients receiving metastasis-directed therapy for positive 68Ga-PSMA PET/CT for biochemical recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. 38th Annual EAU Congress. Abs1120.
2. Mazzone E. et al. Tailoring the optimal use of androgen-deprivation therapy concomitant to post-operative radiotherapy among men with pN1 prostate cancer. Long-term results of a large, single Institution series. 38th Annual EAU Congress. Abs1115.
3. Yang H-C. et al. Auto-recruit path for bone health screening of outpatient management system for patient with prostate cancer initiating androgen deprivation therapy. 38th Annual EAU Congress. Abs1200.
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审批号：DIP-CN-010885 有效期至：2024年3月19日
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