王龙教授：立足实践，有证可循——2023版EAU前列腺癌诊疗指南更新要点解析
今年早些时候，欧洲泌尿外科协会（EAU）在线发布了由EAU / EANM / ESTRO / ESUR / ISUP / SIOG共同更新的2023版前列腺癌诊疗指南。1EAU指南作为前列腺癌最重要的指南之一，其内容更新倍受关注。本期益腺学院邀请中南大学湘雅三医院王龙教授通过对比2022版指南，对2023版指南中不同疾病分期的治疗推荐更新要点进行梳理总结并进行点评，2,3以飨读者。
王龙 教授
主任医师，中南大学湘雅三医院泌尿外科主任；
博士生导师，美国Johns Hopkins博士后；
湖南省高层次卫生人才“225”工程骨干人才。
以第一作者或通讯作者在BMC Medicine、Experimental & Molecular Medicine、Clinical & Translational Medicine、Cell Death & Disease等发表SCI论文五十余篇；
主持国家自然科学基金3项、湖南省高新技术产业科技创新引领计划、湖南省自然科学基金、白求恩泌尿肿瘤专项研究基金等；
获国家发明专利4项、实用新型专利3项，技术成果转化“preUCtest”膀胱癌尿液活检产品。获湖南省科技进步奖5项、湖南省医学科技奖2项。
中国医师协会泌尿外科医师分会(CUDA)委员；中华医学会泌尿外科学分会(CUA)青年学组、机器人学组委员；海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科分会常务委员；中国医师协会男科与性医学医师分会委员；中国老年医学学会泌尿外科分会委员等。
6.2.1.4 低危疾病的治疗
证据级别调整，详见图1。
“基于患者预期寿命，将主动监测（AS）或观察等待（WW）作为标准治疗（SOC）”的证据级别为2a。
“所有积极治疗策略都存在过度治疗的风险。”的证据级别为1a。
调整内容详见图1。
观察等待部分：
新增条目，对预期寿命＜10年的患者，建议选择观察等待。（推荐级别：强）
主动监测部分：
更改描述，对预期寿命＞10年的低危患者，建议选择主动监测。（推荐级别：强）
图1 2022版与2023版EAU前列腺癌指南关于低危疾病的推荐对比
6.2.2.5 中危疾病的治疗
推荐内容调整，详见图2。
观察等待部分：
新增条目，对预期寿命＜10年的无症状患者进行观察等待。（推荐级别：强）
根治性前列腺切除术（RP）部分：
调整描述，对预期寿命＞10年的患者行RP。（推荐级别：强）
新增条目，RP可安全地推迟至少3个月。（推荐级别：弱）
调整描述，对包膜外侵犯风险较低的患者行保留神经手术。（推荐级别：强）
放射治疗部分：
调整描述，对排尿功能良好且NCCN不良的中危患者，进行低剂量率（LDR）近距离放疗联合调强放疗（IMRT）/容积调强放疗（VMAT）+影像学引导放疗（IGRT），联合短程雄激素剥夺治疗（ADT）（4-6个月）。（推荐级别：弱）
调整描述，对排尿功能良好且NCCN不良的中危患者，进行高剂量率（HDR）近距离放疗联合IMRT/ VMAT+ IGRT，联合短程ADT治疗（4-6个月）。（推荐级别：弱）
删除推荐，对不愿意接受ADT治疗的患者，进行总剂量IMRT/VMAT+IGRT（76-78Gy）或中度大分割放疗（4周内60Gy/20次或6周内70Gy/28次）或联合LDR或HDR近距离放射强化治疗。（推荐级别：弱）
注：NCCN不良中危前列腺癌：
具有2个或3个中危因素
分级分组3
活检阳性针数≥50%（例如12针中≥6针阳性）
其他治疗选择部分：
调整描述，仅在临床试验或注册研究中进行全腺体消融治疗（如冷冻疗法、高强度聚焦超声等）或局部消融治疗。
图2 2022版与2023版EAU前列腺癌指南关于中危疾病的推荐对比
6.2.3.4高危局限性疾病的根治性和姑息治疗
推荐内容调整，详见图3。
观察等待部分：
新增条目，对预期寿命＜10年的无症状患者，进行观察等待。（推荐级别：强）
RP部分：
新增条目，前列腺根治性切除术可安全地推迟至少3个月。（推荐级别：弱）
图3 2022版与2023版EAU前列腺癌指南关于高危局限性疾病的推荐对比
6.2.4.5 局部晚期疾病的根治性和姑息治疗
推荐内容调整，详见图4。
RP部分：
调整描述，推荐RP作为cN0患者多模式治疗的一部分，同时推荐级别由“强”变为“弱”。
放射治疗部分：
2022版指南中，对cN1或存在≥2个高危因素（cT3-4，Gleason评分≥8或PSA≥40ng/mL）的M0患者，进行前列腺和盆腔IMRT/VMAT+IGRT（对于cN1）联合长期ADT治疗时，使用2年阿比特龙。（推荐级别：强）
2023版指南将上述治疗建议拆分，分别进行推荐：
调整描述，对存在≥2个高危因素（cT3-4，Gleason评分≥8或PSA≥40ng/mL）的cN0M0患者，进行前列腺IMRT/VMAT+IGRT，联合长期ADT和2年阿比特龙治疗。（推荐级别：强；放射治疗部位由“前列腺+盆腔”调整为“前列腺”）
调整描述，对cN1M0患者进行前列腺和盆腔IMRT/VMAT+IGRT，联合长期ADT和2年阿比特龙治疗。（推荐级别：强）
手术或放射治疗以外的推荐：
删除推荐，对不愿意或无法接受任何形式的局部治疗的患者，如其PSA倍增时间＜12个月、PSA＞50ng/mL、低分化肿瘤或局部疾病造成棘手的相关症状，仅进行ADT单独治疗。（推荐级别：强）
调整推荐级别并调整至“放射治疗”部分，对cN1患者进行局部治疗（RP或IMRT/VMAT+IGRT）联合长期ADT。（推荐级别由“弱”调整为“强”）
图4 2022版与2023版EAU前列腺癌指南关于局部晚期疾病的推荐对比
6.2.5.7 pN0和pN1患者RP术后辅助治疗
仅行文描述有变化，实际内容无变化，详见图5。
图5 2022版与2023版EAU前列腺癌指南关于pN0和pN1患者RP术后辅助治疗的推荐对比
6.4.8 转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的一线治疗
推荐内容调整，详见图6。
调整描述，在开始ADT时，对即将发生脊髓压迫或膀胱出口梗阻等临床并发症的患者，给予促黄体激素释放激素（LHRH）拮抗剂或睾丸切除术。（推荐级别：强）
调整描述，对于适合多西他赛的M1患者，仅在联合ADT和阿比特龙或达罗他胺时使用多西他赛。（推荐级别：强）
调整描述，对初诊M1且根据CHAARTED标准为低瘤负荷/M1a的患者进行ADT联合非根治性前列腺放疗（最高剂量等效于2Gy分割照射72Gy）（推荐级别：强）
图6 2022版与2023版EAU前列腺癌指南关于mHSPC一线治疗的推荐对比
6.6 新增诊疗路径流程图
本次2023指南更新新增了非转移性-无症状前列腺癌和mHSPC的诊疗路径，详见图7、8。
图7 非转移性（M0）-无症状疾病的诊疗流程图
*经验法则：预期寿命为10年
**推荐基于根据直肠指检而非影像学的临床分期
***推荐基于骨扫描和CT的分期
****见正文，基于GG和（活检）量
1EBRT：前列腺IMRT/VMAT+IGRT
ADT：雄激素剥夺治疗；EBRT：外放射治疗；ECE：包膜外浸润；ePLND：扩大盆腔淋巴结清扫术；GG：分级分组；HDR：高剂量率；IDC：导管内癌；IGRT：图像引导放疗；IMRT：调强放疗；LDR：低剂量率；RP：根治性前列腺切除术；VMAT：容积调强放疗。
#流程图中的各治疗仅是概括性的方法，并未考虑患者的个性化管理，也未考虑治疗的可及性。
图8 转移性（M1*）疾病，M+HSPC的诊疗流程图
*基于骨扫描和CT进行分期
**按字母顺序排列
1EBRT：IMRT/VMAT+IGRT（等效于最高72Gy/2Gy分割剂量）
EBRT：外放射治疗；IGRT：图像引导放疗；IMRT：调强放疗。
#流程图中的各治疗仅是概括性的方法，并未考虑患者的个性化管理，也未考虑治疗的可及性。
7.1.5 根治性治疗后的随访的证据总结
证据级别更新，详见图9。
调整描述，可检测的PSA代表疾病复发，但必须与临床有意义的复发区分开。预测RP术后及IMRT/VMAT+IGRT（±ADT）后进一步转移的PSA最佳阈值分别为＞0.4 ng/mL，和＞NADIR+2ng/mL。（证据级别：3）
删除描述，可触及结节合并血清PSA升高提示至少局部复发。（证据级别：2a）
图9 2022版与2023版EAU前列腺癌指南关于根治性治疗后随访的证据对比
注：所有治疗推荐基于同位素骨扫描和腹盆腔CT/MR的传统影像学检查。
专家点评
近年来随着前列腺癌筛查的普及，前列腺癌的检出率越来越高。但并非所有患者都需要立即进行治疗，部分患者可以选择主动监测或等待观察的策略。本次EAU指南的更新中，明显提高了观察等待和主动监测的推荐级别，特别是在低危患者中，观察等待和主动监测被列为标准治疗方案。但我国前列腺癌初诊转移的患者比例较高，考虑到患者病情和个人意愿等因素，主动监测和等待观察的应用还有很长的路要走。
mHSPC的诊疗是前列腺癌全程化管理的核心环节，随着研究的不断深入，mHSPC的治疗方案也在不断变迁。PEACE-1和ARASENS等研究的成功，4,5证实以ADT为基础，联合新型内分泌治疗和化疗的三联方案可以进一步降低患者死亡风险，逐渐成为mHSPC治疗的新趋势。2023新版EAU指南对mHSPC的一线治疗方案进行了调整，删除了ADT联合多西他赛化疗的方案，多西他赛化疗仅在联合新型内分泌治疗+ADT的情况下使用，且患者需为适合化疗人群。
小结
EAU指南作为欧洲泌尿外科学会一直以来编写并推荐的指南，受到了世界上大多数泌尿外科医生的认可和支持。每次的指南更新都代表着前列腺癌领域循证医学的进一步发展，为临床提供新的治疗建议。前列腺癌诊疗的不断推陈出新，让广大患者对未来更加充满期待。
参考文献：
1.https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/summary-of-changes/2023
2.EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 2022.
3.EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 2023.
4. Fizazi K, et al. Lancet. 2022 Apr 30;399(10336):1695-1707.
5. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2022 Mar 24;386(12):1132-1142.
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