美国医生谈行医美国规范化之病历代码管理

门诊病历的规范化是正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据，是记录病人病程和考核医疗质量的客观资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。而且，病历的书写规范和详细程度与医生的计费系统紧密联系。病历书写的认真程度直接与医疗收入挂钩，没有比利用金钱杠杆来控制病历质量更好的方法了。这里要介绍美国病历评估管理代码系统，Evaluationand Management Coding （E/M Coding）。

E/M Coding是美国医生向政府保险（Medicaid和Medicare）和商业保险公司计费的一个标准系统。E/M标准和指南由国会在1995年建立，1997年更新，并且在2010年加入了远程医疗代码。E/M代码是基于美国医学会（American Medical Association）建立的 Current Procedural Terminology (CPT)代码系统，E/M Coding过程就是对医患诊疗服务评价后生成一个5位数的CPT号码。每一个医疗活动包括手术都有一个相应的CPT号码，保险公司根据这个号码来取决对医生和医院的实际付费。E/M Coding和CPT代码系统往往是每个医生在住院医培训期间必修的第一课。

CPT代码是一套相当复杂的医学代码系统。美国医学会每年都有对CPT代码的修补和更新。所有的医疗实践都可以和应该有一个对应的CPT代码。比如，99201-99216是对应门诊服务的代码，99221-99239是住院服务的代码，10000-69990是外科手术服务的代码，等等。

为了说明实际操作，我们来举一个例子。医生在门诊看一个新病人，这样一个过程将会符合CPT代码99201-99205，五个号码代表五个级别。99205是最高级别，表示医生花更多时间处理更为危急的病情。不同的代码，保险公司的付费有不同。对于高级别代码保险公司将支付更高费用，低级别代码保险公司付费就低。医生在选择使用哪一个CPT代码取决于病史记录的详细程度和医生与病人面对面交流的时间长短。比如，CPT99205，是门诊就诊新病人的最高级别代码，它要求病历中体现全面病史（Comprehensive history），全面检查（Comprehensive Exam）和高度医疗决策（HighComplex Medical-Decision Making），三者缺一不可，或者病历体现60分钟的医患面对面交流如果CPT是依据就诊的时间长短。全面病史是指病史包括主诉，详细现病史，10个系统以上的系统回顾和PFSH（既往史，家族史，个人史）。全面检查是指病史包括10个系统体格检查。高度医疗决策需要病历反映出对于高风险病情详细的诊疗过程和广泛的病例数据分析。不同级别的CPT代码有对病历详细程度的不同要求（参看下图）。

在看完病人，书写病历的同时，医生需要对自己的医疗过程做合适的E/M判定而决定最终的CPT代码选择。错误的对自己病历编码是一项欺诈罪名，如果被核实，医生的执照将会被吊销。医院有专业部门负责监督医生的代码选择，他们是医疗编码员（Medical coder）。比如我们心脏科有2个编码员负责，他们查看我们心脏科的所有书写病史。每月心脏科会议，他们都会出席并告知我们有没有在选择CPT代码上出错或者通知我们最新的CPT代码更新情况。我刚参加工作的时候，老医生告诉我门诊用第四等级的CPT代码没有问题而且我们心内科平时基本都是这么做的。我病历书写和与病人面对面时间也都符合第四等级，因此也得到了医疗编码员的认可。但是，在年底的时候，总院编码部门找到了我们，发现我们心内科的第四等级利用率太高，在90%以上，认为有欺诈可能，遭到了审核。正确的E/M Coding应该是一个钟形的正态分布。最后我们每个心脏科医生都经过一次E/MCoding和CPT的再教育。

无规矩不成方圆，医疗服务也需要遵循相应的法规条例。医疗规范化不仅体现在条律的制定上，更应该反映在平时医疗服务的实施中。

（图片来自网络）

作者简介：高磊，MD,PhD,FACC，美国路易斯安那州Ochsner Clinic心脏科医生。

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