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PD-1耐药后TLR7/8激动剂能否带来转机｜边研
在上一篇我们分析了TLR9激动剂的最新数据（见《 TLR激动剂能否重塑肿瘤免疫游戏规则|边研 》），本篇我们来看看Nektar Therapeutics和Seven and Eight Biopharmaceuticals这两家研发TLR7/8激动剂的公司的最新进展。
Nektar Therapeutics：
TLR7/8激动剂联用方案挑战黑色素瘤
2019年2月的ASCO-SITC论坛上，仍在NKTR-214光环笼罩下的Nektar公布了自家的瘤内注射型TLR-7/8激动剂NKTR-262联合静脉给药的NKTR-214（IL-2Rβ激动剂，Nektar的明星管线产品）的早期数据。
Nektar联用NKTR-262和NKTR-214的机制假设：通过局部注射TLR-7/8激活剂，刺激肿瘤微环境中pDC等细胞内的TLR7/8，从而显著增加1型IFN的分泌，pDC回到引流淋巴结中激发T细胞，激发后的T细胞可能有机会游走到其他肿瘤转移区；而同时进行系统性的IL-2注射，增加T细胞在肿瘤微环境内的浸润。
那时的Ⅰb期试验仅仅评估了11位PD-1/PD-L1检查点抑制剂耐药的患者数据。NKTR-214+NKTR-262使两位黑色素瘤患者实现了部分缓解，其中一位患者的未注射瘤块完全消失，另一位黑色素瘤患者的可测量靶病灶缩减50%；而试验中另外两位黑色素瘤患者和其他瘤种的患者未达到客观缓解标准。两位肉瘤患者和一位三阴性乳腺癌患者达到了疾病稳定。
尽管采用了免疫双药联合、瘤内注射+系统给药，也未能给Nektar带来黑色素瘤以外的治疗响应，但那两位抗PD1耐药患者的响应也象征着彼时肿瘤免疫界重要的进展。
时间拉回2020年底的SITC，遗憾的是，将近2年时间过去，该组合的数据更新未能报告更多的响应者（见剂量爬坡研究总结图）；NKTR-262的瘤内注射剂量从0.12mg逐步增加到了3.84mg，仍未观察到更多达到客观响应的患者。在入组的黑色素瘤患者中，客观响应率只有9%（2/22）。在全部接受治疗的36位实体瘤患者中，只有29%的患者观察到注射区域肿瘤体积的缩小。
根据Nektar展示的第一疗程外周血基因表达变化来看，从第三个剂量组开始，与1型干扰素介导的免疫激活相关基因都有了显著的表达增加；而从第6个剂量组开始，Nektar分析了与TLR7/8激活相关的血浆CXCL10浓度，可以看到患者体内的CXCL10基本都在用药后第二天出现峰值，不过血浆CXCL10浓度的衰减速度也较快，大概在第5天就会显著回落。可见瘤内注射NKTR-262后，引起的系统性改变在每个用药周期里都持续较短。
Nektar各剂量组在用药后的1型IFN基因表达情况以及血浆中CXCL10的浓度变化
好在该爬坡试验（REVEAL）迄今的副反应很小，3级以上的副反应仅零星出现。Nektar决定只在免疫检查点抑制剂耐药的黑色素瘤领域继续开发这个组合，NKTR-262的推荐Ⅱ期剂量（RP2D）已经选定为3.84mg IT。对于Nektar来说，带着breakthrough标签的NKTR-214联用Nivolumab针对一线黑色素瘤的组合，才是他们需要摘取的皇冠上的明珠，未来的Ⅲ期研究数据将决定这个从疼痛领域转型为细胞因子公司的命运。
Checkmate、Nektar都选择把TLR激动剂做瘤内注射，而没有选择系统性给药，这背后还是存在对系统性给药治疗指数的担忧。而设计为静脉给药的Seven and Eight的BDB001单药数据又是怎样的呢？在治疗指数和响应深度方面，Seven and Eight都给出了十分有价值的临床数据参考。
Seven and Eight Biopharma：
实现静脉应用TLR7/8激动剂的可能
Seven and Eight的TLR7/8激动剂BDB001独特优势在于改变了其他TLR激动剂只能做瘤内注射的唯一方向，使得静脉注射版本成为可能，并已经安全应用到了数十位患者身上。在PD-1耐药的患者群中，BDB001可能是第一种实现有效响应的TLR7/8激动剂单药。
既往人们不敢探索系统性应用TLR激动剂，因为TLR的高表达被报道和系统性的炎症反应相关，而且在某些肿瘤细胞上有较多表达。但BDB001单药此次的数据则成功探索出了足够的治疗窗，从而有希望更有力地激活全身多处的树突状细胞，并治疗更广类型的肿瘤。
Seven and Eight的研究认为，TLR7主要表达在pDC上，而TLR8主要表达在髓样树突状细胞（myeloid dendritic cells, mDC）上，两者在受到激活后都可以分泌1型干扰素并表达共刺激分子，使杀伤性细胞得到激活，大举进攻肿瘤细胞，而树突状细胞可以从死亡的肿瘤细胞碎片中获得肿瘤特异性的抗原。因此同时激活这两类受体，可以更充分利用树突状细胞作为先天免疫和后天免疫之间的桥梁角色。
*关于树突状细胞分类的小知识*
树突状细胞根据其来源、表型和功能的不同，主要分为两个亚型：髓样树突状细胞或传统型树突状细胞（myeloid dendritic cell, mDC，or conventional dendritic cell，cDC）和浆细胞样树突状细胞（plasmacytoid dendritic cell, pDC）。
mDC（cDC）来源于骨髓中的多能造血干细胞，可促进Th0细胞向Th1细胞分化，抑制Th0细胞向Th2细胞分化，同时在T细胞的增殖分化，特别是在促进CD8+CTL的杀伤活性中发挥作用。
pDC是指一群来源于淋巴样干细胞的树突状细胞亚群，静息状态下形态与浆细胞相似，一旦活化，能快速释放大量Ⅰ型干扰素，故也有学者称其为Ⅰ型干扰素生成细胞（type Ⅰ interferon-producing cells, IPC），参与抗病毒免疫应答、维持免疫耐受及自身免疫性疾病的发生发展。
再看这两位对治疗有反应的患者，一个是经历过5线治疗的肾癌患者，一个是曾经参与过PD-L1抗体（Atezolizumab）+/-TIGIT抗体临床试验的肺癌患者（未揭盲，不清楚是否用过TIGIT抗体）。值得注意的是，这两位患者都是在PD-1或PD-L1抑制剂治疗后发生了进展的情况下取得对BDB001的深度响应的，而且分别持续响应了超过24周和36周的时间。
在预测疗效的指标方面，研究团队也有所发现。在两位响应者体内，检测了潜在的生物标记物CXCL10（干扰素可介导蛋白10），CXCL10在用药一周内的峰值水平提高到基线的8倍左右，这说明显著的肿瘤缩小反应是有免疫反应基础的。无独有偶，Nektar在NKTR-262联合NKTR-214的研究中，也把CXCL10视为用药后免疫系统被激活的重要标记物。希望日后可以通过这类标记物发现更多可能响应的患者。
静脉注射版TLR7/8激动剂的副反应到底能不能耐受？BDB001目前的安全性可以说是很让人惊喜了。目前4个剂量水平下，36人中只有3位患者出现了3级的副反应，没有4-5级的副反应。出现的3级副反应分别是：2例细胞因子释放综合症，1例糖尿病酮症酸中毒（但不清楚是否与用药相关）。发生细胞因子释放综合症的两位患者，在临床表现上都比较稳定，除了临床上常见的支持性疗法，都没有使用血管紧张剂，并在2-5天内均完全缓解。
有30%的患者都没有经历任何级别的副反应。最常见的副反应是感冒样的症状和疲劳、恶心等，这些现象和Nektar TLR7/8激动剂NKTR-262的副反应特点也十分接近。
BDB001的临床研究者们还提供了一个值得关注的特点，那就是在22位抗PD-1/L1治疗后耐药的受试者中，如果在用药前6个月内患者产生了对PD-1/L1抗体的耐药（这样的患者有14人），BDB001的治疗可以使这些患者不发生影像上的疾病进展。而2位达到临床响应的患者也在这组患者亚群中。
这使得这组PD-1耐药半年内患者的疾病控制率达到100%。当然，这是基于研究者们迄今观察到的数据，随着观察深入，这一规律可能会被打破，但这一发现似乎在暗示，PD-1耐药后IO疗法仍然有发挥的空间，而这也给BDB001和抗PD-1/L1联用的方案提供了独特的理论基础。
对比起Nektar，Seven and Eight的静脉型TLR7/8激动剂单药数据在副作用级别上虽然稍高一些，但已经是很安全的系统性用药方式。反观阿斯利康/MedImmune在今年BMJ杂志上发表的文章展示了瘤内注射版的TLR7/8激动剂MEDI9197，向深部肿瘤内注射TLR7/8激动剂的风险也不容小觑。一位肝转移瘤患者在注射MEDI9197两个周期后发生肝脏转移灶破裂出血，最终导致死休克和死亡。而最终导致阿斯利康不再继续把瘤内注射作为MEDI9197主要开发方向的原因在于，研究中纳入的35个患者，无论有无联用PD-L1抗体或放疗方法，MEDI9197都不能带来客观响应。
这种兼具良好的静脉给药疗效指数（therapeutic index）、PD-1耐药后深度持久响应（deep responses in PD-1 resistant patients）两大王牌的TLR7/8激动剂，有可能会超越此前被外界广为看好的瘤内注射TLR7/8或TLR9激动剂，实现更大的疗效突破。目前与PD-1实现珠联璧合的可能性很大，能惠及的患者人群和效果很值得期待。希望可以在明年的肿瘤学会议上尽快看到新的突破性数据。
抗体偶联药物（ADC）是另外一个试图解决TLR激动剂治疗指数的途径，我们在下篇中会进一步谈到，有Novartis、 Silverback、Bolt以及Seven and Eight等公司的平台及思路分享。敬请期待！
编辑 | 戴佳凌