【学术交流】精E(益)求精-创伤骨科ERAS理念及实践推广项目暨创伤骨科ERAS示范病房系列活动之——南京站

近些年来，由邱贵兴院士牵头，全国骨科专家共同努力下，ERAS在骨科的应用和研究取得了丰硕的成果，在ERAS理念推广和普及方面做出了大量工作。2019年11月27日国家卫生健康委员会颁布了关于开展加速康复外科试点工作的通知(国卫办医函〔2019〕833号)，并印发了《加速康复外科试点工作方案（2019—2020年）》。为积极推动加速康复骨科建设的落地，进一步切实提升我国骨科服务能力，推进我国骨科人才培养和队伍建设，更好地让ERAS在创伤骨科落地并融入创伤骨科的诊疗，让更多患者更好地受益，北京积水潭医院联合国家卫生健康委加速康复外科专家委员会和中国协和医科大学出版社，依托《中华骨与关节外科杂志》、白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会和北京围手术期医学研究会，在全国范围内开展“精E求精-创伤骨科ERAS理念及实践推广项目”，本项目包含线上培训及线下宣教，同时在全国范围内开展“创建创伤骨科ERAS示范病房”活动。

为了给全国骨科医生提供进一步学习交流的平台，汇总过去一年里创伤骨科ERAS领域最新进展以及江苏省和周边地区创伤骨科ERAS示范病房创建成果和经验,“精益求精-创伤骨科ERAS理念及实践推广项目暨创伤骨科ERAS示范病房系列活动之—南京站”于2020年11月13日在江苏省南京市成功举办。

大会伊始，东南大学附属中大医院芮云峰教授进行致辞。

东南大学附属中大医院院长滕皋军教授致辞。

北京积水潭医院副院长吴新宝教授通过线上直播方式和会议现场连线并发表致辞。

北京积水潭医院创伤骨科白求恩公益基金会专业委员会秘书长李庭教授致辞。东南大学附属中大骨科医院吴小涛教授致辞。东南大学创伤骨科研究所所长王宸教授致辞。

会议第一部分专题为“老年髋部ERAS”由东南大学附属中大医院芮云峰教授及北京积水潭医院创伤骨科白求恩公益基金会专业委员会秘书长 李庭教授主持。

一、老年髋部ERAS

会议第一节由芮云峰教授作了《MDT下老年髋部骨折术前快速通道建设》专题报告，其诊疗团队结合了全院近20个科室，再次强调了多学科合作在老年髋部骨折治疗快速康复中发挥的重要作用。会议第二节内容由东南大学附属中大医院陈辉教授对《老年髋部骨折手术时机的把握和手术方式的选择》进行讲解。首先陈教授就老年髋部骨折患者的发病率、病死率，预后进行介绍，表明其对患者各方面的影响极大。随后陈教授对如何进行老年术前评估、如何早期手术，几种内固定物如何选择及并发症发生的原因展开叙述。最后，陈教授从几个案例进行分析、总结。会议第三节内容由东南大学附属中大医院谢添医师对《老年髋部骨折术后ICU快速通道建设的临床疗效初探》进行讲解。首选谢添医师对老年髋部骨折的背景进行介绍“老年髋部骨折是人生最后一次骨折”并就病死率、一年后的功能恢复情况进行说明。随后，谢添医师说明老年髋部骨折患者手术的难点有哪些、给临床带来哪些挑战、怎样解决、阐明ERAS理念的提出给患者带来了福音，其中多学科团队在其中发挥的作用。随后重点介绍了中大医院术后ICU快速通道的模式，进行的老年髋部骨折患者危险因素的分析，并对转入标准进行界定。通过新模式的开展，进行了模式前后对照分析，ICU快速通道的建设在临床效果方面上取得了显著的成效。最后谢添医师进行总结，提出要做好患者危险因素评估，做好高危患者的识别，避免医疗资源的浪费，要有计划的转入ICU，减少术后并发症。会议第四节内容由东南大学附属中大医院邓春花护士长就《护理在老年髋部骨折患者ERAS中的角色担当》进行演讲。首先邓护士长谈及对ERAS的感受，ERAS团队的创建，包括团队的组建、培训、流程及规范的制定。随后，邓护士长对具体环境是怎样应用进行了具体的叙述，包括疼痛管理、血栓预防相关管理、营养的管理，ERAS路径的制定、如何开展延续护理等。最后邓护士长总结到ERAS理念所带来的好处，以及介绍了东南大学附属中大医院骨科ERAS骨质疏松患者宣教之家的系列活动。会议第五节是由东南大学附属中大医院范文斌医师讲解。范文斌医师介绍了老年髋部骨折患者的特点，围手术期应进行多方面的管理。并重点强调了疼痛的管理，指出了疼痛给患者带来的影响。随后，范文斌医师就ERAS下疼痛的理念、疼痛的处理方法进行了具体的阐述并介绍了中大医院创伤骨科与麻醉科联合的镇痛快速通道。具体介绍了此快速通道的实施流程，疼痛评估表的制作。最后，范文斌医师进行了会议总结，总结了疼痛是一种疾病，老年患者的疼痛更应该得到重视，ERAS下的疼痛管理优势显著，“无痛”是追求的目标。

会议第二部分专题为“ERAS理念在创伤骨科中的实际应用”由东南大学创伤骨科研究所所长王宸教授及江苏省人民医院宋李军教授主持。

二、ERAS理念在创伤骨科中的实际应用

会议第一节由同济大学附属第十人民医院郑龙坡教授就《ERAS理念在骨盆髋臼骨折治疗中的应用》进行讲解。首先郑教授对ERAS的理念展开了叙述。强调了应该从患者的生理、心理角度等多角度关注患者，尤其在镇痛环节，需要在术前、术中、术后进行全程关注。随后，郑教授对患者髋臼骨折的分型进行阐述、从传统方式及改良后的手术方式对髋臼骨盆骨折的入路进行了解说。最后，郑主任就实际的案例来进行分析，不同入路的方法。最后郑教授强调了熟能生巧的重要性，提议需要在临床上多多进行实践。

会议第二节由江苏省人民医院宋李军教授就《从ERAS理念下疼痛管理说开去》进行演讲。首先宋教授介绍了国内、国外ERAS的发展过程。随后，宋教授对ERAS理念下的疼痛管理的实施细节进行阐述，具体介绍了疼痛的宣教人员包括了护士、护理员、患者，宣教的方式也呈现多模式的管理方法。介绍了疼痛的专业评估及评估工具的介绍，评估量表的制作，强调了患者会正确表达疼痛、护工会正确观察疼痛，护士会正确的评估疼痛、医生会正确的处理疼痛。讲解了术前、术中、术后的疼痛记录表单，如何正确的记录以及怎样控制镇痛质量。最后，宋教授提出近期病房镇痛模式的工作开展，如何建设无痛病房。会议第三节内容由北京积水潭医院麻醉科王庚教授就《创伤骨科患者术前内科情况的评估和调整》进行讲解。王庚教授首先介绍了创伤骨科患者的特点、术前评估调整的重要性以及择期手术患者院前准备的指导意见，并提出合并症作为创伤患者的重要特点，其管理治疗是创伤骨科ERAS管理的重要部分。随后，王庚教授从全身各系统合并症出发，全面介绍了围术期各种内科合并症的整体评估和管理，包括心血管系统（高血压病的管理及低血压的预防、心功能的评估及维持以及房颤的管理等）、呼吸系统方面（呼吸系统合并症、完善检查评估、功能锻炼）、消化系统（肝功能情况影响麻醉药物的代谢和凝血功能）、中枢神经系统（既往病史、术前检查）、肾脏（慢性肾功能不全患者的术前评估和管理、血钾浓度）、内分泌系统（血糖水平、围术期短效胰岛素、甲亢等）、血液系统（凝血功能）及其他方面（电解质、精神类疾病、肥胖、月经等）。最后，王庚教授总结：有病得治、药不能停、必要检查、有效沟通。  会议第四节内容由北京积水潭医院毛玉江教授就《ERAS理念下胫骨平台诊疗专家共识解读》进行讲解。首先毛教授介绍了共识的内容。并指出，胫骨平台骨折慢慢出现了很多新理念，比如从损伤机制角度去理解胫骨平台骨折的发生过程、治疗目标、重视韧带结构的损伤及修复。随后毛教授基于2010-2012年的514例平台骨折病例，具体详细介绍了自己提出的一种新的损伤机制分型，该骨折类型分为六型，第一型：外髁骨折/外翻型损伤，该类型基本相当于Schatzker I、II、III型的合并，排除部分后外髁骨折，损伤机制为外翻位轴向暴力；第二型：骨折脱位型损伤/合并旋转暴力，包括Schatzker IV型及合并外侧半脱位的VI型损伤，损伤机制为符合暴力，包括内或外翻应力，以内髁为支点的旋转暴力及轴向暴力；第三型：内髁骨折/内翻型损伤，内髁劈裂骨折线经髁间嵴或位于髁间嵴内侧，不伴胫股外侧半脱位；第四型：双髁骨折/伸直型骨折，相当于Schatzker V型及不合并膝关节半脱位的VI型损伤，损伤机制为膝关节伸直位的轴向暴力所致，暴力较大时还可导致胫骨干骺端的断裂或粉碎骨折；第五型：后髁骨折/屈曲型损伤，是被Schatzker分型忽略的一种类型，包括单纯后内劈裂、单纯后外塌陷、后内劈裂合并后外塌陷，损伤机制为膝关节屈曲位轴向暴力；第六型：前侧平台压缩骨折/过伸型损伤，胫骨髁前侧明显压缩，后侧完整，损伤机制为膝关节过伸位受到轴向暴力所致，注意警惕腘动脉损伤。

会议第三部分专题为“创伤骨科示范病房建设的几个核心问题”由东南大学附属中大医院陈辉教授及东南大学附属中大医院王晓燕护理部主任主持。

三、创伤骨科示范病房建设的几个核心问题

会议第一节内容由北京积水潭医院创伤骨科李庭教授就《创伤骨科ERAS示范病房建设》进行讲解。李教授首先指出，作为骨科医生，现在的时代为我们提供了诸多便利，似乎无所不能了，然而我们不能忽视患者作为一个整体的诊断、治疗过程。随着诊疗水平的提高，患者满意度却似乎并不是明显的提高。由此，加速康复外科的相关政策应运而生。对于ERAS，我们要重视“循证医学证据”、“围手术期”、“生理及心理”等重要方面。ERAS理念对于医疗技术的革新，对于围术期方案的创新过程中，一定要强调安全这一重要方面。我院创伤骨科的特点：患者发病突然、疼痛突出、术后康复时间长，我们努力于共识与指南，由点到线，由线到面，我们通过多科室部门合作，通过投入大量的时间、人力、物力，目前已作出ERAS理念下创伤骨科诊疗路径的系列共识十余篇，吴新宝教授在实施过程中始终强调ERAS要能够落地，所以我们在临床应用、临床研究、文章、共识、推广等方面一直在不停的努力。  会议第二节内容由北京积水潭医院麻醉科周雁教授就《创伤骨科围手术期抗凝的相关问题》进行讲解。首先周教授结合病例提出三个月内植入药物洗脱型支架老年髋部骨折患者围术期抗血小板药物管理这一问题展开讨论。随后周教授提出老年髋部骨折作为一种较急迫的手术，不应因为支架植入后、使用双抗治疗推迟手术，但出于安全性考虑围手术继续使用阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗。 对围手术期抗血栓治疗是否延续方面，应首先衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗，之后考虑抗栓治疗是否增加外科手术的出血风险，再判断抗栓药物对麻醉可能产生的影响，而针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。最后，对抗血栓患者的麻醉方式选择，周教授提出应综合考虑手术累及范围、患者基础疾病及用药情况。会议第三节内容由创伤骨科姜耀护士长就《创伤骨科护理围手术期宣教工作》进行讲解。首先姜护士长介绍了积水潭医院医护一体化的实施为患者提供优质的护理服务，从术前宣教、术前禁食水、术后早期进食、术前备皮、术前倡导准备以及术前导尿等各个环节进行了优化。随后，姜护士长分别介绍了健康教育的管理方案（健康教育评估、设置教育计划、健康教育计划的落实、持续改进）并提出需要对健康宣教的流程措施进行，从患者及家属最关心的角度出发建立良好的依从性并减少应激反应。可以采用漫画的形式对患者及家属进行简单明了的告知。另外，我院还为康复出院的患者建立微信群，通过各种患者容易接受的方式督促患者进行康复并予以指导。最后，姜护士长总结到：ERAS理念为我们的护理工作带来了一定的改变，不仅仅是团队中重要的组成部分，而且对于科研工作与平日的护理工作都有了一定的突破。会议第四节由重庆市人民医院陈小华护士长就《ERAS病房创建经验分享》进行讲解。首先陈护士长提出了，REAS给我们带来了什么，讲述了护理团队从中发挥的作用。随后，陈护士长阐述了老年髋部骨折患者发生DVT的发生率高达10%，以及DVT预防的重要性，在工作中如何正确的评估，有哪些护理措施，预防有什么优点等进行了详细的讲解。陈护士长通过“引领任务教学法”模式对患者预防DVT实施一系列的措施取得了良好的效果。最后，陈护士长总结了此种模式的优点，用数据证实了其良好的临床效果。

会议第五节内容由北京积水潭医院创伤骨科肖鸿鹄主治医师就《无痛整复及数据库建设》进行讲解。肖鸿鹄主治医师首先介绍了积水潭医院急诊最常见的桡骨远端骨折、踝关节骨折。同时指出，ERAS涵盖了术前、术中、术后等方面。肖鸿鹄主治医师指出，无痛闭合整复中的麻醉不仅能缓解患者在闭合整复时的疼痛，更创造了良好的肌松环境以便于复位。而ERAS在我院创伤骨科急诊闭合整复中的应用，其主要包括：标准的影像学检查顺序、签署知情同意书、合理优化麻醉前检查、精确的B超定位下神经阻滞麻醉、个体化标准复位技术、舒适牢固的石膏固定方式。复位后处理则包括X线片复查、满意即离院、固定后即进食等。我院建立并完善了无痛闭合整复ERAS数据库，从数据中我们得到在无痛闭合整复的条件下，疼痛情况、整复次数、石膏固定时间及患者满意度均有所改善。

会议第六节内容由北京积水潭医院霍妍主管护师就《ERAS理念下创伤骨科患者的伤口管理》进行讲解。首先霍妍主管护师介绍了伤口的定义、分类以及与创伤骨科相关的伤口类型，伤口情况对于患者有着较大的影响，包括手术时机、方案、住院时间、骨折固定效果等，而在ERAS理念下伤口管理可以缩短术前等待时间、加速切口愈合。

伤口治疗的理念包括湿性愈合、TIME原则、医护团队合作。霍妍主管护师为大家简单介绍了湿性愈合的历史与作用机制、TIME原则、多学科合作等方面内容。随后，结合多个具体案例（伤口感染、压力性损伤、愈合不良等）为大家全方面讲解了护理内容中皮肤状况评估、制定治疗计划（局部治疗、全身治疗、健康教育、心理支持等）、具体处理措施、治疗过程伤口状况进展的记录，展现了护理过程中对于ERAS理念下处理伤口的重要性，体现了护理学科的自身价值 。

最后李庭秘书长对会议进行总结。ERAS理念在创伤骨科的日常工作中正扮演着日益重要的角色，在ERAS理念指导下规范诊疗、优化流程，有利于改善治疗效果和患者的就医体验。通过本次会议交流，听众强化了快速康复的理念，也对创伤骨科疾病在ERAS理念下的诊疗细节有了更多了解。

扫描二维码   可观看回放

END

文章来源：加速康复沙龙