PICC 导管要不要抽回血？能不能抽血标本？
近日，接到一好友的电话求助：PICC 到底要不要抽回血？
对于这个问题，我的回复是：医院所用的导管是三向瓣膜导管，要求置管时需要抽回血，以确认导管在血管内。置管后拍胸片，确认导管在上腔静脉内。日常使用及维护时一般不抽回血，如果滴速减慢，或者在体外导管管壁上有回血可见时，会抽回血确认导管是否堵塞。
笔者整理了丁香园论坛各大站友关于 PICC 的求助问题，现就 PICC 导管的 6 大常见问题作出解答，文末还有干货文章推荐，欢迎大家一起讨论。
问题 1：PICC 导管要不要抽回血？
某帖子中，站友们发帖讨论在进行 PICC 维护时，导管要不要抽回血的相关问题。现归纳站友们的三种说法。
观点 1：必须抽回血
理由：静脉治疗护理技术操作规范中指出经 PICC 输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。
抽回血的目的是抽出肝素封管液，证明导管在血管内；其次看 PICC 在用之前处于何种状态，在抽回血之前，应根据不同情况做好准备工作。
1. 假如是封管状态，然后封管液是浓度较高的肝素液，则应该先抽出导管内的肝素液，抽到见少许回血后就可以停止了，然后用生理盐水脉冲后使用；
2. 假如是用生理盐水封管的，可以用生理盐水先轻轻推注少许，看有无阻力，没有的话就慢慢回抽，不要用很大的力气，见回血后再用盐水脉冲后使用；
3. 假如是使用中的 PICC，先用生理盐水脉冲冲洗干净导管内的药物后，再回抽，见回血确定导管在血管内后，用生理盐水脉冲完再使用。
观点 2：不用抽回血
理由：回抽没有意义，影响导管瓣膜使用寿命。
1. PICC 冲管时不用回抽，因为管道为单向阀的设计，老回抽容易损坏管道；
2. 抽回血并不能判断 PICC 是否在上腔静脉内。在 PICC 置入时要拍胸片定位并记录。在每周维护时也会登记导管外露的长度，每次接/停补液的时会肝素/生理盐水封管的；
3. PICC 一般不会外渗。只要 PICC 在血管里，就可以有回血的，通过抽回血确定在静脉内没有意义。
观点 3：根据实际情况而定
1. 根据不同时机：在置管时会抽回血；日常维护时不回抽；如果当天输注化疗药物，冲管前回抽。
2. 根据不同导管：肝素盐水封管状态下，导管前端的三向瓣膜开口的导管不宜抽回血；前端修剪导管每次使用前应抽回血。
3. 国际上并没有这个标准： PICC 的第一次使用之前需要确定管尖位置，之后 PICC 可以用来做抽血使用，但是并没有规定每次使用之前都抽回血。
以上观点其实各有道理。您更支持哪种做法？或者您有不一样的观点？请大家留言。
问题 2：PICC 导管为什么要抽回血？
站友求助：那 PICC 导管到底为什么要抽回血呢？
抽回血目的在于判断导管开口处有无血栓及纤维蛋白鞘形成。这两个东西只要形成就会严重影响抽回血，而且也是后期严重并发症，越早发现，越好处理。
问题 3：PICC 导管通畅却抽不出回血，是什么原因？
站友求助：在临床上遇到这种现象：PICC 导管和 CVC 导管通畅，却抽不出回血，不知是什么原因？
如不能抽回血，最大的可能是导管末端贴于血管壁，应先冲入少量生理盐水令导管漂浮在血液中，即可抽到回血。
回抽困难发生的可能原因如下：
1. 置管前没有按照标准操作规程冲洗导管；
2. 回抽导管时，导管瓣膜吸附到血管内壁上；
3. 回抽时有血块，纤维蛋白鞘堵住瓣膜；
4.导管打折及异位。
处理方法：
1. 拍片确认导管位置，如异位及时调整；
2. 若能冲管，先脉冲冲管后再回抽；
3. 检查体外导管有无打折，压迫现象；
4. 嘱病人活动手臂，改变位置后检查是否可回抽；
5. 如果是导管堵塞，可使用尿激酶尝试疏通。
问题 4：能通过 PICC 抽静脉血标本吗？
有站友作出如下回复：
PICC 采集血标本和普通静脉穿刺采血，两种方法同时采集血标本，对血常规、血生化的检验结果进行了对比，两组标本检验后结果，采用 PICC 采集血标本准确、可行。
PICC 采血方法：采血前 PICC 管均在前 1 d 输液结束后用 50 U/ml 的肝素液 5 ml 正压封闭 6 h 以上，次日晨空腹，先消毒肝素帽，用注射器抽取 2 ml 血液丢弃，更换注射器再抽取所需血液量，注入试管；抽血完毕迅速用 50 U/ml 肝素液 10 ml 彻底冲洗导管内残留的血液并行正压封管。
PICC 采血优势：
1. PICC 采血只要方法正确，严格无菌操作，不会增加导管堵塞；
2. 应用 PICC 采血，避免了普通静脉采血方法存在的弊端，保证了所采血标本成分的准确性；
3. 应用 PICC 采集血标本，无需穿刺静脉，无任何痛苦；同时可反复应用，从而减少了采血时对周围静脉的反复穿刺而造成的损害，保护了周围血管。
PICC 采血注意事项：
1. 采血时注意操作熟练、动作迅速，以免因采血时间过长引起凝血堵管；
2. 严格无菌操作，避免感染；
3. 抽血时要注意匀速抽吸，勿用力过大；
4. 输液过程中采血时应根据检验项目要求停止输液，用生理盐水彻底冲洗管腔后再按正确方法采血，以避免药物对检验结果的影响；
5. 如果用 PICC 采血，4F 以上的导管才可以用来采血，而且抽血后一定要用脉冲式的冲管，否则容易发生堵管。4F 及以下的不可以用来抽血，过小的管径容易发生溶血。
6. 采完血后输液接头/肝素帽一定要及时更换，因为输液接头/肝素帽处可能会有血液残留，这部分残留的血液很难冲洗干净，如不更换造成 CRBSI 的几率将会大大增加。
问题 5：PICC 冲管与封管有标准吗？
INS 是美国权威的静疗专业组织，INS 指出，在导管维护过程中，关键是有否严格执行 ACL 流程，遵照冲管与封管的要点。
其中 ACL 的定义：
A（Assess）评估: 在输液前抽回血，以确认导管是否通畅，以此诊断导管的健康性；
C（Clear）清洁: 在输液前，各种药物之间，特殊药物之后需用生理盐水冲洗导管，以减少药物挂壁；
L（Lock）封管: 在清洁后，用正压的手法分离输液器或者注射器，以避免和减少导管回血。
《静脉输液护理实践标准》关于冲管和封管的标准：
1. 在每一次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路；
2. 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置，以便将输入的药物从导管腔室内清除，防止不相容药物之间的接触；
3. 在给予最后的冲洗液后，应该封住血管通路装置以减少阻塞发生的危险；
4. 在组织政策、程序和/或实践指南中，应按照生产商的使用说明制定有关冲管和封管的要求。
实践标准还特别强调：
1. 护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽吸导管，使之出现回血。
2. 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者未发现回血，护士应该采取其他方法来评估导管的通畅性，不能用力冲洗导管。
问题 6：PICC 冲管与封管的要点有哪些？
1. 冲、封管遵循 SASH 原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施 SAS 原则）。
根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每 8 h 冲管 1 次；输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水 10～20 ml 脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用 10～100U/ml 肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应 2 倍于导管+附加装置容积。
2. 正压封管法：针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液 0.5～1 ml 时，边推注封管液边拔除针头，确保留置管内全是封管液。（封管液的量是导管容量加外接器具容量的和的 2 倍）。
3. 禁止使用小于 10 ml 的注射器冲管、给药。不可暴力冲管。不可用于高压注射泵推注药液。
本文参考文献：
1. 卫生部《临床护理实践指南》2011 版.
2. INS《静脉输液护理实践标准》导管维护（冲管与封管部分）. 中华临床营养杂志，2011,19（3）：195-196.
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编辑：郑梦桔
投稿：zhengmj@dxy.cn
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