输注脂肪乳时，护士遇到这些问题怎么办？
近日，护士蔡蔡在丁香园论坛求助：
被输注脂肪乳的输注问题困扰了很久，不知道姐妹们都是如何解决？
我科部分患者输注脂肪乳时主诉腹痛、输液侧肢体疼痛，但经检查，并未发现药液外渗。我们怀疑是输注速度过快导致，脂肪乳的输注速度如何控制？一瓶脂肪乳 (250 ml) 要求要输 4-5 小时左右，我科病人都是术后患者，液体量大，按这个常规速度，每日液体根本输不完。这该如何平衡？
本文会根据护士蔡蔡提出的有关脂肪乳的问题进行解答，说说脂肪乳输注的十大常见问题。
问题一：脂肪乳是何物？
脂肪乳注射液为白色乳状液体，是一种能量补充药。由注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体。本品是静脉营养的组成部分之一，脂肪乳机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症。
适用于需要高热量的病人（如肿瘤及其它恶性病）、肾损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的病人。
问题二：输注速度如何控制？
脂肪乳注射液既适用于中心静脉也适用于外周静脉。
输入速度过快或总量过多，病人可发生高脂血症或脂肪超载综合征等脂肪代谢紊乱。后者表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。
一旦发生类似症状，应立即停输脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期做脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。
20% 的脂肪乳剂 250 ml 约需输注 4-5 小时；
10%、20% 脂肪乳注射液 500 ml 的输注时间不少于 5 小时；
30% 脂肪乳注射液 250 ml 的输注时间不少于 4 小时。
静滴速度最初 10 分钟为每分钟 20 滴，如无不良反应出现，可逐渐增加，30 分钟后维持在每分钟 40～60 滴；中/长链脂肪乳 (C8-24Ve) 最初 15 分钟内输入速度不应超过 0.5-1.0 毫升/公斤体重/小时。此若无不良反应，可将速度增至 2 毫升/公斤体重/小时。
新生儿和婴儿：10%、20% 脂肪乳注射液每天使用剂量为 0.5～4 g(甘油三酯)/kg，输注速度不超过 0.17 g/kg/小时。每天最大用量不应超过 4 g/kg。只有在密切监测血清甘油三酯、肝功能、氧饱和度等指标的情况下输注剂量才可逐渐增加至每天 4 g/kg。
早产儿及低体重新生儿，最好是 24 小时连续输注，开始时每天剂量为 0.5～1 g/kg，以后逐渐增加到每天 2 g/kg。
护士蔡蔡提到的输注速度的问题，可以就以下几点来处理：
输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅，注意观察局部皮肤有无异常征象。
滴速减慢者，用生理盐水冲管。
输脂肪乳的输液管道要选用较大号输液针头，如6﹟、7﹟尽量不输入其他液体、药物及血液，更不能采血；输液管每12-24小时更换一次。
最好选择粗直的血管。
问题三：脂肪乳剂有药物配伍禁忌吗？
只有在可配伍性得到保证的前提下，才能将其它药品加入脂肪乳内。
脂肪乳可单独输注或用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的「全合一」营养混合液，也可与葡萄糖注射液或氨基酸注射液通过 Y 型管道混合后输入体内。
不宜与电解质药物或其他附加剂在同一瓶内混合，以防乳剂破坏，而使凝聚脂肪进入血液；在使用血浆扩容剂（右旋糖酐、胶体制剂等）96 小时后，方可用本品。
问题四：单瓶输注有无特殊要求？
在不具备以 TNA 方式输注条件时，脂肪乳剂采用单瓶输注方式，但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。
若单瓶输注脂肪乳剂，可因单位时间内进入体内的脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症，如高脂血症；单瓶输注时，氨基酸宜与非蛋白质能量溶液合理间隔输注。
问题五：脂肪乳输注是否会过敏？
脂肪乳是由注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的，因此，对大豆蛋白过敏者慎用本品，这种人使用前必须做过敏试验。
脂肪乳输入使用时都有哪些不良反应？
不良反应：可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。其它副作用比较罕见。
①即刻和早期副作用：高过敏反应 (过敏反应、皮疹、荨麻疹)，呼吸影响 (如呼吸急促) 以及循环影响 (如高血压/低血压)。溶血、网状红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。
②迟发副作用：长期输注本品，婴儿可能发生血小板减少。
③长期静脉营养时即使不用本品也会有短暂的肝功能指标的异常。偶可发生静脉炎，血管痛及出血倾向。
④病人脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可能导致脂肪超载综合征。脂肪超载综合征偶尔也可发生于肾功能障碍和感染患者。
脂肪超载综合征表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等，但一般只要停止输注，上述症状即可消退。
问题六：一定要做脂肪廓清试验吗？
连续使用脂肪乳剂一周以上须要做脂肪廓清试验，定期检查病人廓清所给予脂肪的能力，可把应用剂量调整到最适当的范围。
正常输注脂肪乳结束后 6 小时采血样离心，观察血清浑浊度，正常的是清亮，透明的。
如果血浆呈乳状，则原定的输注计划应延期实施 (此法不适用于高脂血症的患者)；当发现病人脂肪廓清能力降低时，最好再查血清甘油三酯；对于婴儿和儿童，监测脂肪廓请能力的最可靠的办法是定期测定血清甘油三酯水平。
问题七：患儿应用脂肪乳有什么注意事项？
脂肪乳注射液适应症是：适用因消化道疾患吸收障碍、新生婴儿、早产婴儿、手术前后、肿瘤、长期昏迷等不能进食或大面积烧伤等各种需要补充脂肪营养的病人，因此，患儿也可以应用脂肪乳。
婴幼儿可用输注泵以小于 0.8 ml/kg/h 的速度输注，一日每公斤体重剂量 5～40 ml。
轻度肝功能不全和凝血功能障碍者，患严重细菌性败血症者，在温箱中的早产儿慎用。
因缺乏 30% 脂肪乳注射液用于婴儿和儿童的经验，所以 30% 脂肪乳注射液暂不推荐给婴儿和儿童使用。
当新生儿特别是呼吸功能紊乱和酸中毒的新生儿、早产儿脂肪代谢能力差，应慎用。首先使用本药时速度尽可能慢，不超过 0.8 ml/（kg·h），并测定血脂浓度，输注速率以不增加血脂浓度为宜。新生儿和未成熟儿伴有高胆红素血症或可疑肺动脉高压者应谨慎使用本品。
有人提问：孕妇妊娠反应吃不下饭，来输营养药物。其中就有脂肪乳，孕妇能不能输脂肪乳？
已有报道表明妊娠妇女使用 10% 和 20% 脂肪乳注射液是安全和成功的。理论上 30% 与 10% 和 20% 脂肪乳注射液一样，也能用于妊娠妇女，但尚缺乏动物生殖研究的证据。
问题八：如何处理输注时发生药物渗出？
10%或20%的脂肪乳为高渗溶液，性状较黏稠，静脉滴注有一定阻力需要缓慢滴注，输注时间较长，一旦渗出到皮下组织很难吸收，脂肪小滴在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子；脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸，后者具有损害血管内皮及细胞毒性作用，会引起皮肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。
使用过程中，要严密观察，严防药物外渗，一旦发生脂肪乳外渗，处理方法：局部用酒精擦敷，扩张血管，为避免局部坏死，可做局部封闭以促进弥散、吸收。
及时发现药液外渗：一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼2-3min。
较少药液外渗的处理：药液渗出面积约2-3cm2者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿敷，或局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管。渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。
较多药液外渗的处理：药液外渗范围较大者，尽量抽吸外渗药液，除上述方法外，还可在渗出部位多处注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收；为避免局部组织坏死，可将透明质酸150-300u加入0.25%普鲁卡因注射液10-15ml中，局部封闭以促进弥散、吸收。
问题九：脂肪乳输入使用时有哪些注意事项？
1.使用前，应先检查是否有变色或沉淀，其他常规检查同普通静脉输入液体。
2.静滴速度不宜太快，以免引起恶心、呕吐、发热、寒战、胸部压迫感等急性症状。
3.本品开瓶后一次未使用完的药液应予丢弃，不得再次使用。
4.如瓶内液体出现油、水分离（发现液面漂浮油滴）则不可使用。
5.长期使用，应注重脂肪排泄量及肝功能，每周应作血像、血凝、血沉等检查。若血浆有乳光或乳色出现，应推迟或停止应用。
6.本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下 (伴有高脂血症) 以及败血症患者慎用。这些患者输注本品时，应密切观察血清甘油三酯浓度，连续使用一周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力。
7.不作皮下或肌肉注射。
8.静脉滴注时药液必须保持室温程度，以免发生静脉炎和血管痛；一旦冰冻后即不能再用。
问题十：等你来提问
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本文参考文献
1. 脂肪乳剂药品说明书.
2.外科护理学/曹伟新等主编.——4 版.——北京：人民卫生出版社，2006.8
编辑：郑梦桔
投稿：zhengmj@dxy.cn