为什么顶级JAMA杂志会接受针灸临床研究论文?

“医学论文的统计方法”表达系列

本公众号于2019年7月29号报道，世界四大顶级医学期刊之一JAMA杂志子刊《JAMA Internal Medicine》证实，针灸治疗心绞痛效果非常显著。

成都中医药大学原校长梁繁荣以4个中心，区区才404名心绞痛患者、16周时间就形成了一篇令人瞩目的文章。什么原因？ 

本篇对本文进行解剖，分析论文的 严谨之处，供同仁们分享。

一、论文的PICOS

一个好的临床研究，是不能缺少PICOS这么几个步骤的：

P：特定的患病人群/临床问题（patient or population），即患者或人群；

I/E：干预措施/暴露因素（intervention/exposure），如诊断治疗方法；

C：对照措施或另一种可用于比较的干预措施（comparison/control），即比较因素；

O：结局（outcome），即干预措施的诊疗效果;

S：研究设计方案（study design）。

那么梁校长这文章的PICOS情况怎么样呢？

研究设计类型：该研究采用多中心、随机、多臂、平行、盲法、安慰剂和空白双对照研究，随机分组方式为按照中心区组随机方式，盲法为三盲，结果评估、临床数据采集、数据分析师、以及针刺3组对象，均处于盲状。

老郑：本研究的集合了RCT研究的所有核心要素，最为关键的是，研究设计提交了一份研究设计方方案！ 临床研究，如果没有按照临床试验注册登记进行实施，没有完善的研究设计方案，根本不可能发表好一点的论文。

研究对象：所有人群来自中国5个不同地区，时间是2012年10月到2015年9月。所有研究对象年龄从35-80岁，被诊断心绞痛3个月以上，心绞痛频次每周2次以上，且保持稳定。此外，研究设定了一系列的排除标准。

老郑：多中心的研究具有代表性、且入组时间长达3年，这样的研究慢工出细活。而观同类的中医药研究，往往是2-3个月完成，这样的工作不得不让人怀疑。

当然，一个好的研究必须有样本量计算方法。为什么404例就够了呢？该论文样本量计算方法可谓非常详细，诸位不妨可以读一读：

干预措施：干预措施也非常明确。老梁真正要评价的是循经取穴法治疗心绞痛acupuncture on the acupoints of the disease-affected meridian (DAM)。改法是3年以上经验、经过系统培训的针灸师进行，每周3次针刺疗法，共4周。

老郑：文中介绍了一堆循经取穴的策略，实在没法理解，特此略过

对照：研究的亮点之一，是设置了多对照的研究。其中包括，一个传统西医的疗法（WL组，接受阿司匹林、他汀类药物治疗），另外两组一组是假针对照（SA，在WL组的基础上，施加伪针刺疗法，因此是安慰剂组），第三组是非循经取穴疗法（NAM，在WL组的基础上，施加针刺，但不按照经络走向进行治疗）。

老郑： 本论文想到了可能的各种干预措施，包括安慰剂、包括没有中医理论基础的治疗措施。因此内容极其丰富。有人问，为什么所有的针刺疗法都要在传统西医治疗基础上进行？因为，本论文的题目就是针灸辅助治疗，实际上现代医学中，西医显然是占据统治地位的，中医发挥的主要依然是辅助作用。

干预结果：结果在入组后4周、8周、12、16周均开展评估。按照惯例，分为主要结局指标和次要结局指标，主要结局指标为心绞痛次数，次要指标包括心绞痛的疼痛的等级、不良反应、焦虑、抑郁等情况

老郑：干预结果美中不足的是，主要结局指标也是通过患者自报得到，有一定的偏倚。

二、研究的统计方法

一个好的临床研究，统计方法必须严谨认真。论文的统计方法包括什么呢？

Baseline characteristics and clinical outcomes are described on the basis of the intention-to-treat population(n = 398). 

患者的基线特征和临床结果都采用意向性分析方式(n = 398)。

Continuous variables are presented as mean(SD) and categorical variables are described as number and percentage.

连续型变量采用均数（标准差），分类变量采用绝对数和比例进行呈现。

Missing data of withdrawn participants were replaced with the last-observation-carried-forward method

后期脱落病人的结局用患者最后一次观察结果。

All P valueswerefrom 2-sided tests, and results were deemed statistically significant at P < .05. 

所有P值是双侧检验，当P<0.05时，结果被认为有统计学意义。

The difference in frequency of angina attacks between baseline and the 16-week interview was not normally distributed; therefore, the data were subjected to Kruskal-Wallis analysis at a global significance level of P < .05.

治疗前后心绞痛频次的差异不是正态分布，因此不同组之间的差异性采用 Kruskal-Wallis 检验，P<0.05则被认为是整体上有统计学意义。

Secondary outcomes were evaluated with the χ2 test for categorical data and analysis of variance for continuous variables.

次要指标如果是分类数据采用卡方检验，定量数据采用方差分析。

If the global test among the 4 groups was significant, the Nemenyi test or Bonferroni correction was used for post hoc analysis owing to the data distributions. 

如果整体上有统计学意义，那两两比较采用 Nemenyi test （秩和检验的两两们比较）或者Bonferroni correction 校正（卡方和方差分析的两两比较）

All statistical analyses were performed using SAS software, version 9.3 (SAS Institute Inc).

所有统计分析在SAS软件进行。

由于是中国人写的SCI论文，一般统计分析方法都不复杂，但是麻雀虽小，五脏俱全，我在这里强烈推荐下这批论文的统计方法。它涵盖了所有基本统计分析的套路，统计描述、正态性分析结果、差异性比较、两两比较、P值的界值设定、软件方法。

希望诸位以后撰写论文的统计方法时，能够以此为模板，能详细尽量详细，最好面面俱到！

如有兴趣，还可以阅读本号翻译的《新英格兰医学杂志》对统计学方法的要求：《新英格兰医学杂志》宣布弱化P值的地位

三、研究的结果

本研究的结果，已于本号昨日报告，这里再呈现主要结果的一图一表。

第一表: 不同组直接主要和次要结果比较分析

第二图: 不同组直接心绞痛频次是时间变化趋势

老郑闲来闲语：

首先，恭喜成都中医药大学，恭喜针灸界，你们为祖国医学现代化、国际化做出了巨大的贡献。

同时，也钦佩梁校长团队。临床试验是个「水磨功夫」，需要成年累月的重复性工作，收集核对大量临床数据进行分析，要求团队几十年如一日，扎扎实实，默契配合，把临床试验每一个细节落地，不图快，但求稳，客观记录，严谨设计。

作为诸位同仁们，看到这个研究，你是不是觉得内心也痒痒的，并且心潮澎湃，觉得你是不是也可以做呢？ 

NO，你做不了！看似简单的研究，需要巨大的人力、精力、团队、和社会关系。全中国中医药大学的校长也不少，你可曾看到他们发表过几篇顶级期刊的论文？必须要有至少上百万的资金、几十个研究骨干、3-5年的时间，还必须有流行病学与统计学专家的鼎力支持！诸位，别拿RCT开玩笑了，几万块钱，光杆司令，找几个本科生就想做RCT研究，真当临床试验为儿戏？我不认为最后的结果是真实可靠的！

我认为，大部分临床医生，应该基于现有的临床病例，开展真实世界临床研究，而不应该开展RCT研究。我认为厅局级项目，不应该支持以临床患者为对象的RCT研究，那纯粹是浪费钱。

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如果需要下载本研究的研究方案（study protocol）进一步学习，可以留言“研究方案”，即可获得下载。